fbpx
维基百科

循证医学

一月 25, 2023

维基百科中的醫學内容仅供参考，並不能視作專業意見。如需獲取醫療幫助或意見，请咨询专业人士。詳見醫學聲明。

實證醫學（英語：Evidence-based medicine，縮寫為 EBM），是一種醫學診療方法，強調應用完善設計與執行的研究（證據）將决策最佳化。雖然所有醫學都從科學角度出發，並具備一定程度的經驗支持，但實證醫學更進一步，將證據依知識論上的強度分類，並要求只有强度最高的證據（如統合分析、系統性評論和隨機對照試驗）才能歸納為有力的建議證據；相對較無力的證據（如專家意見、動物實驗、細胞實驗、基本原理推論）只能歸入有力程度不高的建議。這個詞本意是闡述一種方法，用於醫學診療教學及改善不同醫師面對不同患者時決策方式[1]。此名稱的應用範圍快速擴大到包罗更广的循证实践，以設計適用於患者群和整個群體的指引及政策（實證診療政策）[2]，包含教育、管理、法律、公共政策和建築安全等其他研究領域 [3]。

實證醫學主張決策和政策皆應儘可能根據證據，而非單單依據從業人員、專家或管理者的信念，無論是應用在醫學教育，個人決策，適用於群體的指引和政策，還是一般健康服務的管理上。因此，它試圖確保臨床醫師（英语：clinician）的意見（可能受限於知識差距或偏誤），有基於科學文獻的所有可用知識補足，保證服務為最佳診療。循证医学与传统医学的不同处是，它并不依赖于经验主义或过往案例，提倡使用正式且明確的方法來分析證據，並提供給決策者。它推動課程向醫學生、從業人員和決策者傳授這個方法。

背景，歷史和定義

廣義來說，實證醫學是應用科學方法進行醫療決策。醫學在基礎及臨床研究兩方面都有悠久的傳統，至少可以追溯到阿維森納[4][5]。早期對醫學統計方法的評論發表在1835年[6]。

然而，過去將研究結果納入醫療決策的過程還是非常主觀[來源請求]。針對個別患者進行決策的傳統方法，被稱為「臨床判斷」和「醫學藝術」，這個方法由各醫師決定參考哪些研究證據（如果有的話），以及如何將證據與個人信仰和其他因素整合起來[來源請求]。適用於患者群體或族群的決策，通常會由專家委員會制定，但沒有正式的流程決定研究證據如何選擇，及如何與委員會成員的信仰整合[來源請求]。有一個隱含假設（英语：Implicit assumption），決策者和政策制定者將根據他們的教育、經驗和進行中的研究等可適用的相關文獻，將以上實證與他們的思維結合[來源請求]。

臨床決策

自 60 年代末起，傳統醫療決策出現許多問題。1967 年阿爾文·芬因斯坦（英语：Alvan Feinstein）（Alvan Feinstein）的著作《臨床判斷》聚焦於臨床推理的角色，並尋找可能影響它的偏誤[7]。阿奇·考科藍（英语：Archie Cochrane）（Archie Cochrane）在 1972 年出版《效能和效率》，描述許多缺乏對照試驗支持但過去認為可能有效的診療方式[8]。傑翰·溫堡（英语：John Wennberg）（John Wennberg）在 1973 年開始記錄醫生診療上的廣泛差異[9]。到1980 年代，大衛·M·艾迪（英语：David M. Eddy）（David M. Eddy）描述臨床推理上的錯誤和與證據間的鴻溝[10][11][12][13]。到 1980 年代中期，芬因斯坦、大衛·薩克特（英语：David Sackett）（David Sackett）等人發表教科書《臨床流行病學》，認為醫師決策應採用流行病學方法[14][15]。到 1980 年代末，兰德公司的一個小組顯示，即使按照專家自己的標準，醫師們執行的大部分處置並不合格[16]。這領域的研究讓我們更瞭解醫療決策的弱點，不論是針對個別患者或整個族群，並為後續的導入實證方法鋪路。

實證

目前「實證醫學」一辭有兩個主要分支。時序上，首先是指「在發布臨床診療指引和其他族群層次政策時，堅持對有效性證據進行明確評估」。第二是「將流行病學方法導入醫學教育和個別患者層面的決策」[來源請求]。

實證指引和政策

主条目：醫學指南

大衛·艾迪在他的課程中首次使用「實證」（evidence-based，以證據為基礎）一辭，課程主題是族群層次的政策，包括新技術的臨床診療指引和保險給付。1987 年，他在醫學專科學會委員會委託的研討會和手冊中首次使用「實證」來教授臨床診療指引設計的正式方法。該手冊在 1980 年代後期以未發表形式廣為流傳，最終由美國醫學院出版[17][18]。1990年3月艾迪在《美國醫學會雜誌》發表的文章，首次使用「實證」一辭，同時闡述實證指引和族群層次政策的原則，並描述為「明確描述與政策相關的現有證據，並將政策與實證聯系起來。有意識地將政策根基於實驗證據，而非當前做法或專家信念。政策必須與實證一致並有實證支持。必須找到、描述並分析相關證據。政策制定者必須確定政策是否與實證相符，並寫出理由[19]」。1990年春季，他在《美國醫學會雜誌》發表的其他論文中討論「實證」政策[19][20]。這系列論文共 28 篇，1990 至 1997 年間發表在《美國醫學會雜誌》上，主題在族群層次，設計指引和政策的正式方法[21]。

醫學教育

「實證醫學」一辭，稍晚導入醫學教育。這分支源於臨床流行病學。1990年秋天，麥克馬斯特大學的戈登·蓋亞特（英语：Gordon Guyatt）（ Gordon Guyatt）在未發表的課程說明中使用這個辭[22]，課程是針對未來或新進的醫學生。蓋亞特等人在兩年後（1992年）首次發表這個術語，用來描述一種教授醫學診療的新方法[1]。

1996年，大衛·薩克特等人清楚定義這分支的實證醫學為「照護個別患者時，決策時應認真、明確且審慎地使用現有的最佳證據…這表示需整合個人臨床專業和源自系統性研究產生的最佳外部臨床證據[23]」。這分支的實證醫學，利用充分反映研究的證據，使針對個人的決策更有結構化且更客觀[24][25]。應用族群數據於個別病患照護[26]，同時尊重臨床工作者具有專業知識的實情，反映在有效果和有效率的診斷，周全地識別且體貼地考量個別患者的困境、權利和偏好[23]。

此支系的實證醫學源於臨床流行病學，此學科教授醫療工作者如何應用臨床和流行病學研究診療。在 1993 至 2000 年間，麥克馬斯特大學的實證醫學工作小組為廣大醫師讀者群，在《美國醫學會雜誌》發表一系列共 25 篇的〈醫學文獻用戶指引〉。1995年，羅森伯格（Rosenberg）和唐納德（Donald）為針對個人的實證醫學定義為「尋找、評估和使用當代研究成果作為醫學決策基礎的過程[27]」。2010年，格蘭格（英语：Trisha Greenhalgh）（Greenhalgh）使用一個強調定量方法的定義：「由高品質研究中的族群樣本，求得效益和傷害風險的數學估計值，做為診斷、評估或處置個別患者的臨床決策信息[28]」。針對個人層級的實證醫學還有許多其他定義，但薩克特等人的定義是最常被引用的[23]。

這兩個實證醫學原始定義[哪個／哪些？]的重要差異，主要在於應用對象是族群或個人。當設計適用於一大群人的指引時，個別醫生少有機會修改的機會，實證政策制定強調應有良好的證據支持檢驗或治療的效果[29]。在為個人決策時，臨床工作者可更自由地解讀研究，並與其臨床判斷整合[23][30]。2005年，艾迪為實證醫學的兩個分支提供一個總括定義：「實證醫學是一套原則和方法，旨在確保制定醫療決策、指引和其他類型的政策時，盡最大可能根據有效果與效益的良好證據，並與之一致[31]。」

進展

實證醫學的兩個分支傳播迅速。在實證指引和政策方面，1980年美國癌症協會開始明確堅持有效性證據[32]。1984年起美國預防服務工作小組（英語：the U.S. Preventive Services Task Force，縮寫作 USPSTF）開始根據實證原則發布預防性處置指引[33]。1985年，藍十字藍盾協會以嚴格的實證標準評估新技術[34]。1987年起，美國醫師學會等專科協會，和美國心臟協會等自願者健康組織，編寫許多實證指引。1991年，美國管理式醫療機構凱薩醫療機構（英语：Kaiser Permanente）開始實證指引計劃[35]。1991年，理查德·史密斯（Richard Smith）在《英國醫學雜誌》發表一篇社論，介紹英國的實證政策[36]。1993年，考科藍合作組織建立由13個國家組成的網絡，制作系統性回顧和指引[37]。1997年，美國醫療保健研究和品質機構（AHRQ，後來的健康保健政策和研究機構或 AHCPR）建立實證診療中心，制作支持指引發展的實證報告和科技評估[38]。同年 AHRQ、AMA 和美國健康計劃協會（現為美國健康保險計劃）建立遵從實證政策原則的國家指引交換機構（英语：National Guideline Clearinghouse）[39]。1999年，英國成立英國國家健康照護卓越研究院（NICE）（英语：National Institute for Health and Care Excellence）[40]。這個實證醫學分支的核心思想是：證據應根據實驗設計的嚴謹程度分類，再由證據強度決定建議強度。

醫學教育端，加拿大、美國、英國、澳洲和其他國家的醫學院成立教授實證醫學的課程[41][42]。一個2009年針對英國課程的研究發現，半數以上的英國醫學院有某種實證醫學訓練課程，儘管授課的方法和內容差異很大，教學受課程時間不足限制，缺乏訓練有素的導師和教材[43]。已發展許多項目協助個別醫師更便利地取得實證。如，在 1990 年代開發的 UpToDate[44]。考科藍合作組織自 1993 年起發表證據評論[35]。BMJ 出版集團在 1995 年出版名為《臨床證據》的半年刊，針對臨床醫師在意的重要臨床問題，提供現有實證的精要摘錄[45]。從那時起，還發展許多計劃，協助臨床工作者更容易取得實證。

目前做法

21世紀初期，「實證醫學」一辭既用於實證指引的發展，也用於教授從業人員實證醫學的計劃。到 2000 年，「實證醫學」已成為強調應用實證於族群和個人層級決策的總稱。隨後數年，「實證」一辭已擴展到醫療保健系統的其他層面。例如：「實證衛生服務」，旨在提高衛生服務決策者的能力，並在組織或機構層面應用實證醫學[46]。這個概念也蔓延到醫療保健以外；如，1996 年皇家統計學會主席阿德裏安·史密斯（Adrian Smith），在就職演說提出「應該為教育、監獄和警務政策及政府工作的所有領域建立『實證政策（英语：evidence-based policy）』」[來源請求]。

實證醫學的多個分支強調將正式研究證據納入醫療政策和決策的重要性。但在推廣指引或給付政策前，各分支對有關效果好證據的需求差異很大；因此，實證醫學和科學醫學（science-based medicine）間的區別，也考慮以下因素，如：過往既定科學的合理性和相容性，就像醫療組織推廣有爭議的處置，如针灸等[47]。決策上，他們在納入個人層級信息的可行性程度也不同。因此，實證指引和政策可能無法輕易整合經驗診療（符合倫理的臨床判斷），並可能導致矛盾、競爭和意外危機[13] 。最有效的「知識領導（臨床領導和管理者）」在決策過程中使用各種管理知識，而非只有正式證據[14]。實證指引可成為健康照護治理術（英语：governmentality）的基石，並在當代健康照護系統的治理中發揮核心作用[15]。

方法

步驟

1980年代後期提出明確設計實證指引的步驟：提出問題（族群，處置，對照處置，結果，時間範圍，情境）；搜尋找出可以回答問題的文獻；解讀各個研究，明確地找出它對研究問題的看法；若有數個研究探討這個問題，整合他們的結果（統合分析）；在「實證列表」中總結所有證據；在「資產負債表」中比較效益、危害和花費；為偏好的診療方式下個結論；寫下指引及其背景理論；讓其他人審查前面的每個步驟；執行指引[12]。

1992年提出以醫學教育和個人層級決策為目的，執行實證醫學的五個步驟[48]，2003年實證醫療保健教師和開發者會議，匯整參加者經驗總結出五個步驟，在2005年發表[49]。這五步驟大致可歸類為：

  1. 將不確定性轉化成一個可回答的問題，包括批判性審問，研究設計和證據強度[50]；問題會依其特質，分為背景和前景問題兩大類，前景問題常以前景問題格式表示。
  2. 系統性檢索現有的最佳證據[51]
  3. 嚴格評讀證據的內部效度，並可分解為[52]：
    • 因選擇偏誤，信息偏誤和干擾因素而產生的系統性誤差
    • 診斷和治療的定量結果
    • 效應值及其精確度
    • 結果的臨床重要性
    • 外部效度或可推廣性
  4. 應用結果在臨床診療中[53]
  5. 成效評估[54]

實證評論

對已發表研究進行系統性評論是評估特定治療的重要部分。考科藍合作組織是進行系統性評論的最知名組織之一。與其他系統性評論的生產者一樣，它要求作者提供詳細且可重覆的文獻檢索和證據評估計劃[55]。一旦評估了所有的最佳證據，治療將可分為（1）可能有益，（2）可能有害，或（3）證據不足以支持有利或有害。

2007 年針對考科藍協作組織所有50個評論小組的1,016篇系統性評論進行的分析，研究發現 44％ 的評論認為處置可能有益，7％ 認為處置可能有害，49％ 顯示沒有足夠的證據支持有益或有害。96％ 認為需要進一步研究[56]。一篇 2001 年的評論，分析 160 篇在 1998 年資料庫中的考科藍系統性評論（排除替代治療），根據兩位研究者的評論，41％ 結論是有效或可能有效，20％ 認為沒效，8％ 認為有害，而 21％ 的評論認為證據不足[57]。針對 2004 年資料庫中的 145 篇有關替代医学的考科藍評論的研究，結果顯示 38.4％ 的結論認為有效或可能有效（12.4％），4.8％ 認為無效，0.7％ 認為有害，56.6％ 認為證據不足[58]。2017 年研究評估考科藍協作組織出版的系統性評論對美國私人保險公司制定政策的作用，結果顯示儘管美國主要私人保險公司的醫療政策文件使用考科藍系統性評論，但仍有空間鼓勵使用更多[59]。

評估證據品質

證據品質可依來源類型評估（來自統合分析和系統性評論，它納入有著良好盲法，完全隱匿分派（英语：allocation concealment），沒有追蹤遺失（英语：attrition (epidemiology)），沒有不當解盲，且符合一般常識（英语：conventional wisdom）的隨機臨床試驗），和其他因素ー包括統計有效性，臨床相關性，費用和同行評審。實證醫學將不同類型的臨床證據分類和評等[60]，依據研究是否能免於各種會影響它的偏誤。如，證據力最強的治療處置研究是系統性評論，且需納入隨機且隱匿分派，完整追蹤，同質性高的族群和醫療情況，盲法評估的安慰劑對照試驗（英语：placebo-controlled trials）。相比之下，病患推薦、病例報告還是專家意見（然而，一些批評者認為專家意見「不應列於經驗證據品質排名中，因為它並不屬於某種經驗證據」，且「專家意見更像一種獨立且複雜的知識類型，不適合放在只限於經驗證據的等級之中」[61]）沒有作為參考證據的價值，因為存在安慰劑效應，觀察和報告個案時固有的偏誤，難以確定誰是專家等。

許多組織發展了證據品質的評級系統。如，1989年美國預防服務工作小組提出以下建議[62]：

  • I 級：證據來自至少一個設計良好的隨機對照試驗。
  • II-1 級：證據來自未隨機化（英语：randomization），設計良好的對照試驗。
  • II-2 級：證據來自設計良好的世代研究或病例對照研究，最好包含一個以上的醫療中心或研究群組。
  • II-3級：證據來自多個時間序列研究不論是否有處置介入。有特別顯著結果的無對照試驗也納入這一級。
  • III 級：意見來自受尊敬的權威人士、臨床經驗、描述性研究或專家委員會報告。

另一個例子是英國牛津實證中心（英語：the Centre for Evidence-Based Medicine，縮寫作 CEBM）的證據等級。它首次發表於2000年9月，為預後，診斷，治療效益，治療傷害和篩查類別的證據評等，大多數的評等系統並未處理這些問題。原始的 CEBM 等級源自《實證值班》（英語：Evidence-Based On Call），它的目的在使尋找證據的過程可行且結果明確。2011年，一個國際團隊重新設計牛津證據等級，使它更易理解，並納入證據評等系統的最新發展。牛津證據等級被患者和臨床醫師使用，也用於制定臨床指引，包括：在銀屑病有效使用光療和局部治療的建議[63]，及使用BCLC分期系統診斷和追蹤肝細胞癌的加拿大指引[64]。

2000年，證據等級評比系統（簡稱GRADE，是 Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation 的縮寫）工作小組發展一個系統，除了醫學研究的品質外，還考慮更多維度[65]。它要求使用 GRADE 評估證據品質時，通常是系統性評論的一部分，考慮不同因素對結果信心水平的影響。研究者根據觀察效果（數值）與可能的真實效果間的近似程度，產生信心值，依此利用 GRADE 將證據品質分為四級。信心值根據五個不同領域，以結構化方式計算[66]。GRADE 工作小組依研究品質定義「證據品質」和「建議強度」，這兩個是不同的概念，但卻常常相互混淆[66]。

系統性評論可能納入低偏誤風險的隨機對照試驗，或具高偏誤風險的觀察型研究。以隨機對照試驗為例，屬高證據品質，但在五個不同領域可被降級[67]。

  • 偏誤風險（英語：Risk of bias）：根據納入研究的效果估計值受偏誤影響的可能性決定。
  • 不精密（英語：Imprecision）：根據觀察的效果估計值可能完全改變的可能性決定。
  • 間接性（英語：Indirectness）：根據研究如何執行的特色與結果將實際應用的方式，依兩者的差異決定。
  • 不一致（英語：Inconsistency）：根據納入各研究結果間的變異量決定。
  • 出版偏差（英語：Publication bias）：根據是否所有研究證據皆納入考慮決定。

若是觀察型研究，證據品質依 GRADE 起始評分較低，除了可能易被降級外，亦可以依三個領域的情況升級[67]。

  • 效益很大：當方法學佳的研究觀察到的效果大到結果完全改變的機會極小。
  • 可能的干擾將改變效益：儘管可能的干擾因素存在，預期將會降低觀察到的效益，但效益估計值仍然顯著。
  • 劑量反應梯度：處置的療效隨使用劑量增加而變大。劑量若再增加，產生的效果可能更大。

GRADE 證據品質強度代表的含義[66]：

  • 高品質證據：作者非常有信心，呈現的估計值非常接近真實數值。可解釋為「未來研究會完全改變結論的可能性極低」。
  • 中品質證據：作者有信心，呈現的估計值接近真實數值，但也可能不同。可解釋為「未來研究可能會完全改變結論」。
  • 低品質證據：作者對結果估計值沒有信心，估計值與真實數值可能不同。可解釋為「未來研究很可能會完全改變結論」。
  • 非常低品質證據：作者對結果估計值沒有任何信心，估計值將與真實數值不同。可解釋為「未來研究將很有可能會完全改變結論」。

建議等級

對臨床服務提供建議的指引和其他出版品，在平衡風險與效益，考量信息所依據的證據等級進行分類。美國預防服務工作小組使用[68]：

  • A 級：好的科學證據顯示，臨床服務的好處大大超過潛在的風險。臨床醫師應與符合條件的患者討論服務。
  • B 級：至少一般的科學證據顯示，臨床服務的好處超過潛在的風險。臨床醫生應與符合條件的患者討論服務。
  • C 級：至少一般的科學證據顯示，臨床服務有好處，但與風險差異太小，而無法提供一般性建議。除非有特別考量，否則臨床醫師不需要提供。
  • D 級：至少一般的科學證據顯示，臨床服務的風險大於潛在好處。臨床醫師不應常規為無症狀患者提供服務。
  • I 级：科學證據缺乏、品質不佳或結論相沖突，因此無法評估風險與好處的差異。臨床醫師應幫助患者了解臨床服務的不確定性。

GRADE 指引小組成員可根據其它標準提出強烈或薄弱建議。一些重要條件，包括：平衡好處和不良反應（不考慮費用），證據品質，價值、偏好及費用（耗費的資源）[67]。

儘管各評量系統存有差異，但宗旨一致：指導臨床研究信息的使用者，哪些研究可能最可信。然而，個別研究仍需經過嚴格評讀。

統計量

實證醫學試圖以數學方法說明檢測和治療的臨床效益。使用的工具包括：

  • 相似比：特定診斷的前測勝算（英语：pre-test odds）乘相似比，等於後測勝算（英语：pre- and post-test probability）（勝算可與大家更熟悉的機率轉換計算）。這是貝氏定理的體現。相似比和臨床檢測不同，前者可在特定臨床情境依臨床檢測的有效性安排優先順序。
  • AUC-ROC：接收者操作特徵曲線下面積（英語：the area under the receiver operating characteristic curve，縮寫作 AUC-ROC），代表特定檢測，其靈敏度和特異度間的關係。高品質的檢測，AUC-ROC會很接近1，且有關臨床檢測的高品質研究將提供AUC-ROC的信息。區別陽性和陰性檢測結果的閾值會影響靈敏度和特異度，但不會影響AUC-ROC。
  • 益一需治數（英语：Number needed to treat）（英語：Number needed to treat，縮寫作 NNT）／害一需治數（英语：Number needed to harm）（英語：Number needed to harm，縮寫作 NNH）：兩者是以臨床意義大小的方式，分別說明處置的療效和安全性。NNT是指要有一患者得到想到的結果（如：癌症存活）時，所需治療的人數。例如，如果治療增加存活機率5％，那麽需要治療20個人，才能使另外1名患者因治療而存活。這概念也可用在診斷檢驗上。例如，為了防止一名婦女死於乳腺癌，需要邀請1339位女性，年齡在50ー59歲之間，進行乳腺癌篩檢十年[69]，那麽邀請參加乳腺癌篩檢的NNT是1339。

臨床試驗的品質

實證醫學試圖客觀地評估臨床研究的品質，嚴格評讀研究人員在論文中報告的技術。

  • 試驗設計考量：高品質研究有明確定義的入選標準，並且數據遺失最少。
  • 推廣性考量：研究可能僅適用於少數符合定義的病患族群，因此可能無法推廣至其他臨床情境。
  • 追蹤：有足夠的時間讓定義的結果發生，會影響前瞻性研究的結果和區分治療組與對照組間差異的統計檢定力。
  • 檢定力：一種數學計算，可以決定患者數量是否足以區別治療組間的差異。陰性研究可能是無效，或只是沒有足夠的患者數量突顯其差異。

限制和批評

雖然實證醫學被視為臨床診療的黃金標準（英语：gold standard (test)），但仍有許多限制和批評[70][71]。各種針對EBM發表的批評，廣為引用的分類系統有兩種，包括史特勞斯（Straus）和麥克亞利斯特（McAlister）的三分法（醫學診療普遍存在限制，實證醫學特有的限制，和對實證醫學的誤解[72]）和柯恩（Cohen），斯塔夫里（Stavri）和赫許（Hersh）的五點分類（實證醫學是醫學的一種不良哲學基礎，證據定義太狹隘，沒有實證根據，應用於個別患者時實用性有限，減少醫病關系的自主權[73]）。

一些已發表的反對意見，無特別排序，包括：

  • 實證醫學的理論理想（納入數個RCT的統合分析和系統性評論可能回答每個狹小的臨床問題，有數十萬個這樣的問題存在）面臨限制，如：昂貴的研究（特別是RCT）；因此，實際上，在可預見的未來，對實證的需求總是遠遠超過供給，人類最好依優先級分類應用稀缺的資源。
  • 研究產生實證醫學，如來自隨機對照試驗（RCT），可能無法符合所有的治療情境[74]。研究傾向於關注特定族群，但個人可能與一般大眾差異很大。由於某些族群在歷史上一直未被充分研究（少數族裔和患有共病者），來自RCT的證據可能無法推廣到這些人[75]。因此，應用實證到某群人，不應妨礙臨床醫師依個人經驗決定如何治療個別患者。一位作者提到「從臨床研究中獲得的知識，無法直接回答最適合身旁患者的主要臨床問題」，並建議實證醫學不應低估臨床經驗的價值[61]。另一位作者指出「應用實證醫學等於整合個人臨床專業知識，和來自系統性評論的最佳外部臨床證據[76]。」
  • 研究可能受偏誤影響，包括：出版偏誤和學術出版中的利益沖突（英语：conflict of interest in academic publishing）。例如，研究若有業界資金贊助而產生的沖突，結論更可能偏向他們的產品[77][78]。
  • RCT由進行到結果發表，有時間延滯[79]。
  • 結果發表到結果能正確應用，有時間延滯[80]。
  • 認知不足（英语：Hypocognition）（缺乏新信息可代入的一個簡易且穩固的心理框架）可能會阻礙實證醫學的應用[81]。
  • 價值觀：雖然實證醫學的原始定義納入患者價值觀，但在實證醫學的訓練中並未普遍強調價值觀的重要性，這是當前研究的一個潛在問題[82][83][84]。

一個2018年研究，以〈為什麽所有隨機對照試驗產生具偏誤見的結果〉為題，評估10篇引用率最高的RCTs，認為試驗面臨廣泛的偏誤和限制，包括：試驗只適合研究易於隨機化的一小組問題，通常只能評估樣本的平均治療效果，將結果外推到其它情境時的限制，還有其它問題總結在研究中[70]。

臨床的實證應用

實證醫學有個不斷挑戰，部分臨床工作者不依實證診療。這種情況發生的部分原因是支持或反對當前治療的證據結論不斷變化，要了解每個變化並不可能[85]。例如，2003到2017年間，有數百種醫學診療的實證結論改變，從激素替代療法是否安全，到嬰兒是否應該服用某些維生素，以及抗憂鬱藥對阿茲海默症是否有效[86]。即使證據明確反對治療，通常需經過十年才會採用其他治療[85]。在其他情況，可能需要等一個世代的醫師退休或死亡，並由接受最新實證培訓的醫師取代後才有重大變化[85]。

醫師和其他醫療服務提供者依無實證支持的方式治療患者的另一個主因是這些醫療人員與所有其他人一樣受到相同的認知偏誤影響。他們可能會拒絕實證，因為對罕見但令人震驚的結果有著鮮明記憶（可利用性法則（英语：availability heuristic）），例如患者在拒絕治療後死亡[85]。他們可能會為了“做些什麼”或解決患者的情感需求而過度治療[85]。因患者的期望與推薦的實證間有落差，而擔心發生醫療過失告訴[85]。也可能因治療在學理上看似合理，而過度治療或提供無效治療[85]。

教育

在醫學教育的連續過程中，提供實證醫學訓練[87]。

柏林問卷和弗雷斯諾測試[88][89]是評估實證醫學教育有效性的可信工具[90][91]。這些問卷已用於不同情境中[92][93]。

一篇納入24個試驗的坎貝爾系統性評論，評估電子學習能否改善實證健康照護的知識和應用。結果發現，與沒有學習相比，電子學習可以改善實證健康照護的知識和技能，但不會改善態度和行為。比較電子學習與面對面學習，結果沒有差異。結合電子學習與面對面學習（混合式學習），對實證知識、技能、態度和行為有積極影響[94]。與電子學習有關，醫學院學生編輯維基百科，能提高他們的實證技能[95]。

參見

參考文獻

  1. ^ 1.0 1.1 Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine (PDF). JAMA. November 1992, 268 (17): 2420–25 [2019-08-20]. PMID 1404801. doi:10.1001/jama.268.17.2420. （原始内容于2020-04-18）. 
  2. ^ Eddy DM. Practice Policies – Where Do They Come from?. Journal of the American Medical Association. 1990, 263 (9): 1265, 1269, 1272, 1275 [2019-08-20]. PMID 2304243. doi:10.1001/jama.263.9.1265. （原始内容于2020-04-18）. 
  3. ^ Li et. al. (2019) Ranking of Risks for Existing and New Building Works,Sustainability 2019, 11(10), 2863, https://www.mdpi.com/2071-1050/11/10/2863/htm （页面存档备份，存于互联网档案馆）
  4. ^ Brater DC, Daly WJ. Clinical pharmacology in the Middle Ages: principles that presage the 21st century. Clin. Pharmacol. Ther. May 2000, 67 (5): 447–50 See p. 449. PMID 10824622. doi:10.1067/mcp.2000.106465. 
  5. ^ Daly WJ, Brater DC. Medieval contributions to the search for truth in clinical medicine. Perspect. Biol. Med. 2000, 43 (4): 530–40 See p. 536. PMID 11058989. doi:10.1353/pbm.2000.0037. 
  6. ^ Poisson, Dulong; Larrey, Double. . Int J Epidemiol. 2001, 30 (6): 1246–49 [1835]. PMID 11821317. doi:10.1093/ije/30.6.1246. （原始内容存档于2005-04-29）. 
  7. ^ Alvan R. Feinstein. Clinical Judgement. Williams & Wilkins. 1967. 
  8. ^ Cochrane A.L. Effectiveness and Efficiency: Random Reflections on Health Services. Nuffield Provincial Hospitals Trust. 1972. 
  9. ^ Wennberg J.E.; Gittelsohn A. Small Area Variations in Health Care Delivery. Science. 1973, 182 (4117): 1102–08. Bibcode:1973Sci...182.1102W. PMID 4750608. doi:10.1126/science.182.4117.1102. 
  10. ^ Eddy, David M. 18 Probabilistic Reasoning in Clinical Medicine: Problems and Opportunities. Kahneman, D.; Slovic, P.; Tversky, A. (编). Judgment Under Uncertainty: Heuristics and Biases. Cambridge University Press. 1982: 249–67. ISBN 978-0-521-28414-1. 
  11. ^ Eddy DMb. Clinical Policies and the Quality of Clinical Practice. New England Journal of Medicine. 1982, 307 (6): 343–47. PMID 7088099. doi:10.1056/nejm198208053070604. 
  12. ^ 12.0 12.1 Eddy DM. Variations in Physician Practice The Role of Uncertainty. Health Affairs. 1984, 3 (2): 74–89. PMID 6469198. doi:10.1377/hlthaff.3.2.74. 
  13. ^ 13.0 13.1 Eddy DM. The Quality of Medical Evidence: Implications for Quality of Care. Health Affairs. 1988, 7 (1): 19–32 [2019-08-20]. PMID 3360391. doi:10.1377/hlthaff.7.1.19. （原始内容于2020-02-09）. 
  14. ^ 14.0 14.1 Feinstein AR. Clinical Epidemiology: The Architecture of Clinical Research. 1985. ISBN 9780721613086. 
  15. ^ 15.0 15.1 Sackett, Dave. Haynes, R. Brian , 编. Clinical Epidemiology: How to Do Clinical Practice Research. Lippincott Williams & Wilkins. 2006. ISBN 978-0-7817-4524-6. 
  16. ^ Chassin MR, Kosecoff J, Solomon DH, Brook RH. How Coronary Angiography Is Used: Clinical Determinants of Appropriateness. JAMA. 1987, 258 (18): 2543–47 [2019-08-20]. PMID 3312657. doi:10.1001/jama.258.18.2543. （原始内容于2020-04-18）. 
  17. ^ Eddy DM. A Manual for Assessing Health Practices and Designing Practice Policies. American College of Physicians. 1992. ISBN 978-0943126180. 
  18. ^ Committee to Advise the Public Health Service on Clinical Practice Guidelines, Institute of Medicine. Field, M.J.; Lohr, K.N. , 编. . National Academy of Sciences Press. 1990: 32 [2019-08-20]. ISBN 978-0-309-07666-1. PMC 5310095  . PMID 25144032. doi:10.17226/1626. （原始内容存档于2015-04-02）. 
  19. ^ 19.0 19.1 Eddy DMb. Practice Policies: Guidelines for Methods. JAMA. 1990, 263 (13): 1839–41 [2019-08-20]. PMID 2313855. doi:10.1001/jama.263.13.1839. （原始内容于2020-04-18）. 
  20. ^ Eddy DM. Guidelines for Policy Statements. Journal of the American Medical Association. 1990, 263 (16): 2239–43. PMID 2319689. doi:10.1001/jama.1990.03440160101046. 
  21. ^ Eddy DM. Clinical Decision Making: From Theory to Practice. A Collection of Essays. American Medical Association. 1996. ISBN 978-0763701437. 
  22. ^ Howick, Jeremy H. The Philosophy of Evidence-based Medicine. Wiley. 2011-02-23: 15. ISBN 978-1-4443-4266-6. 
  23. ^ 23.0 23.1 23.2 23.3 Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what it is and what it isn't. BMJ. 1996, 312 (7023): 71–72. PMC 2349778  . PMID 8555924. doi:10.1136/bmj.312.7023.71. 
  24. ^ Katz, David L. Clinical Epidemiology & Evidence-Based Medicine: Fundamental Principles of Clinical Reasoning & Research. SAGE. 2001. ISBN 978-0-7619-1939-1. 
  25. ^ Grobbee, D.E.; Hoes, Arno W. Clinical Epidemiology: Principles, Methods, and Applications for Clinical Research. Jones & Bartlett Learning. 2009. ISBN 978-0-7637-5315-3. 
  26. ^ Doi, S.A.R. Understanding evidence in health care: Using clinical epidemiology. South Yarra, VIC, Australia: Palgrave Macmillan. 2012. ISBN 978-1-4202-5669-7. 
  27. ^ Rosenberg W, Donald A. Evidence-based Medicine: An approach to Clinical Problem Solving. BMJ. 1995, 310 (6987): 1122–26 [2019-08-20]. PMC 2549505  . PMID 7742682. doi:10.1136/bmj.310.6987.1122. （原始内容于2019-12-10）. 
  28. ^ Greenhalgh, Trisha. How to Read a Paper: The Basics of Evidence-Based Medicine (4th ed.). John Wiley & Sons. 2010: 1. ISBN 978-1-4443-9036-0. 
  29. ^ Eddy DM. Practice Policies – Where Do They Come from?. Journal of the American Medical Association. 1990, 263 (9): 1265, 1269, 1272, 1275. PMID 2304243. doi:10.1001/jama.263.9.1265. 
  30. ^ Greenhalgh, Trisha. The limits of evidence-based medicine. Respiratory Care. December 2001, 46 (12): 1435–40. PMID 11728302. 
  31. ^ Eddy, DM. Evidence-based Medicine: a Unified Approach. Health Affairs. 2005, 24 (1): 9–17. PMID 15647211. doi:10.1377/hlthaff.24.1.9. 
  32. ^ Eddy D. ACS report on the cancer-related health checkup. CA Cancer J Clin. 1980, 30 (4): 193–240. PMID 6774802. doi:10.3322/canjclin.30.4.194. 
  33. ^ . [August 21, 2014]. （原始内容存档于2014-08-15）. 
  34. ^ Rettig, R.A.; Jacobson, P.D.; Farquhar, C.M.; Aubry, W.M. False Hope : Bone Marrow Transplantation for Breast Cancer: Bone Marrow Transplantation for Breast Cancer. Oxford University Press. 2007: 183. ISBN 978-0-19-974824-2. 
  35. ^ 35.0 35.1 Davino-Ramaya C, Krause LK, Robbins CW, Harris JS, Koster M, Chan W, Tom GI. Transparency matters: Kaiser Permanente's National Guideline Program methodological processes. Perm J. 2012, 16 (1): 55–62. PMC 3327114  . PMID 22529761. doi:10.7812/tpp/11-134. 
  36. ^ Smith RJ. Where's the Wisdom: The Poverty of Medical Evidence. BMJ. 1991, 303 (6806): 798–99. PMC 1671173  . PMID 1932964. doi:10.1136/bmj.303.6806.798. 
  37. ^ The Cochrane Collaboration. [August 21, 2014]. （原始内容于2018-01-30）. 
  38. ^ . [August 21, 2014]. （原始内容存档于2021-06-23）. 
  39. ^ . [August 21, 2014]. （原始内容存档于August 19, 2014）. 
  40. ^ National Institute for Health and Care Excellence. [August 21, 2014]. （原始内容于2006-10-03）. 
  41. ^ Ilic, D; Maloney, S. Methods of teaching medical trainees evidence-based medicine: a systematic review.. Medical Education. February 2014, 48 (2): 124–35. PMID 24528395. doi:10.1111/medu.12288. 
  42. ^ Maggio, LA; Tannery, NH; Chen, HC; ten Cate, O; O'Brien, B. Evidence-based medicine training in undergraduate medical education: a review and critique of the literature published 2006-2011.. Academic Medicine. July 2013, 88 (7): 1022–8. PMID 23702528. doi:10.1097/ACM.0b013e3182951959. 
  43. ^ Meats E1, Heneghan C, Crilly M, Glasziou P. Evidence-based medicine teaching in UK medical schools. Med Teach. April 2009, 31 (4): 332–37. PMID 19404893. doi:10.1080/01421590802572791. 
  44. ^ UpToDate. [August 21, 2014]. （原始内容于2020-08-07）. 
  45. ^ . [August 21, 2014]. （原始内容存档于2008-08-20）. 
  46. ^ Gray, J. A. Muir. Evidence-based Health Care & Public Health. Churchill Livingstone. 2009. ISBN 9780443101236. 
  47. ^ . Science-Based Medicine. 9 October 2018 [12 January 2019]. （原始内容存档于2021-08-13）. 
  48. ^ Cook DJ, Jaeschke R, Guyatt GH. Critical appraisal of therapeutic interventions in the intensive care unit: human monoclonal antibody treatment in sepsis. Journal Club of the Hamilton Regional Critical Care Group. J Intensive Care Med. 1992, 7 (6): 275–82. PMID 10147956. doi:10.1177/088506669200700601. 
  49. ^ Dawes M, Summerskill W, Glasziou P, et al. Sicily statement on evidence-based practice. BMC Med Educ. January 2005, 5 (1): 1. PMC 544887  . PMID 15634359. doi:10.1186/1472-6920-5-1.   
  50. ^ Richardson WS, Wilson MC, Nishikawa J, Hayward RS. The well-built clinical question: a key to evidence-based decisions. ACP J. Club. 1995, 123 (3): A12–13. PMID 7582737. 
  51. ^ Rosenberg WM, Deeks J, Lusher A, Snowball R, Dooley G, Sackett D. Improving searching skills and evidence retrieval. J R Coll Physicians Lond. 1998, 32 (6): 557–63. PMID 9881313. 
  52. ^ Doi, S.A.R. Understanding evidence in health care: Using clinical epidemiology. South Yarra, VIC, Australia: Palgrave Macmillan. 2012. ISBN 978-1-4202-5669-7. 
  53. ^ Epling J, Smucny J, Patil A, Tudiver F. Teaching evidence-based medicine skills through a residency-developed guideline. Fam Med. October 2002, 34 (9): 646–48. PMID 12455246. 
  54. ^ Ivers, N; Jamtvedt, G; Flottorp, S; Young, JM; Odgaard-Jensen, J; French, SD; O'Brien, MA; Johansen, M; Grimshaw, J; Oxman, AD. Audit and feedback: effects on professional practice and healthcare outcomes. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 13 June 2012, 6 (6): CD000259. PMID 22696318. doi:10.1002/14651858.CD000259.pub3. 
  55. ^ Tanjong-Ghogomu, E; Tugwell, P; Welch, V. . Bulletin of the NYU Hospital for Joint Diseases. 2009, 67 (2): 198–205. PMID 19583554. （原始内容存档于2013-06-01）. 
  56. ^ El Dib RP, Atallah AN, Andriolo RB. Mapping the Cochrane evidence for decision making in health care. J Eval Clin Pract. August 2007, 13 (4): 689–92. PMID 17683315. doi:10.1111/j.1365-2753.2007.00886.x. 
  57. ^ Ezzo J, Bausell B, Moerman DE, Berman B, Hadhazy V. Reviewing the reviews. How strong is the evidence? How clear are the conclusions?. Int J Technol Assess Health Care. 2001, 17 (4): 457–66. PMID 11758290. 
  58. ^ Committee on the Use of Complementary and Alternative Medicine by the American Public. 5 State of Emerging Evidence on CAM: Cochrane Review Evidence for CAM. . Washington DC: The National Academies Press. 2005: 135–36 [2019-08-20]. ISBN 978-0-309-09270-8. PMID 22379647. doi:10.17226/11182. （原始内容存档于2015-09-13）. 
  59. ^ Singh A, Hussain S, Najmi AK. Role of Cochrane Reviews in informing US private payers' policies. J Evid Based Med. 2017, 10 (4): 293–331. PMID 29193899. doi:10.1111/jebm.12278. 
  60. ^ EBM: Levels of Evidence. Essential Evidence Plus. [2012-02-23]. （原始内容于2012-03-02）. 
  61. ^ 61.0 61.1 Tonelli MR. In defense of expert opinion. Acad Med. November 1999, 74 (11): 1187–92. PMID 10587679. doi:10.1097/00001888-199911000-00010. 
  62. ^ U.S. Preventive Services Task Force. Guide to clinical preventive services: report of the U.S. Preventive Services Task Force. DIANE Publishing. August 1989: 24–. ISBN 978-1-56806-297-6. 
  63. ^ OCEBM Levels of Evidence Working Group. . May 2016 [2019-08-20]. （原始内容存档于2013-12-05）. 
  64. ^ Paul, C.; Gallini, A.; Archier, E.; et al. Evidence-Based Recommendations on Topical Treatment and Phototherapy of Psoriasis: Systematic Review and Expert Opinion of a Panel of Dermatologists. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology. 2012, 26 (Suppl 3): 1–10. PMID 22512675. doi:10.1111/j.1468-3083.2012.04518.x. 
  65. ^ GRADE working group. [2007-09-24]. （原始内容于2006-02-07）. 
  66. ^ 66.0 66.1 66.2 Balshem H, Helfand M, Schünemann（英语：Holger Jens Schünemann） HJ et al. GRADE guidelines: 3. Rating the quality of evidence. J Clin Epidemiol. April 2011, 64 (4): 401–6. PMID 21208779. doi:10.1016/j.jclinepi.2010.07.015. 
  67. ^ 67.0 67.1 67.2 Schünemann H, Brożek J, Oxman A (编). Version 3.2. 2009 [2016-03-01]. （原始内容存档于2016-03-05）. 
  68. ^ Sherman, M; Burak K; Maroun J; et al. Multidisciplinary Canadian Consensus Recommendations for the Management and Treatment of Hepatocellular Carcinoma'. Current Oncology. 2012, 18 (5): 228–40. PMC 3185900  . PMID 21980250. doi:10.3747/co.v18i5.952. 
  69. ^ "Patient Compliance with statins" Bandolier Review 2004 Archive.is的存檔，存档日期2015-05-12
  70. ^ 70.0 70.1 Krauss, Alexander. Why all randomised controlled trials produce biased results. Annals of Medicine. 2018, 50 (4): 312–322. PMID 29616838. doi:10.1080/07853890.2018.1453233. 
  71. ^ Timmermans S, Mauck A. The promises and pitfalls of evidence-based medicine. Health Aff (Millwood). 2005, 24 (1): 18–28. PMID 15647212. doi:10.1377/hlthaff.24.1.18. 
  72. ^ Straus, SE; McAlister, FA. (PDF). Canadian Medical Association Journal. 3 October 2000, 163 (7): 837–41 [2019-08-20]. PMC 80509  . PMID 11033714. （原始内容 (PDF)存档于2012-01-14）. 
  73. ^ Cohen, AM; Stavri, PZ; Hersh, WR. (PDF). International Journal of Medical Informatics. February 2004, 73 (1): 35–43 [2019-08-20]. PMID 15036077. doi:10.1016/j.ijmedinf.2003.11.002. （原始内容 (PDF)存档于2016-10-18）. 
  74. ^ Upshur RE, VanDenKerkhof EG, Goel V. Meaning and measurement: an inclusive model of evidence in health care. J Eval Clin Pract. May 2001, 7 (2): 91–96. ISSN 1356-1294. PMID 11489034. doi:10.1046/j.1365-2753.2001.00279.x. 
  75. ^ Rogers WA. . J Med Ethics. April 2004, 30 (2): 141–45 [2019-08-20]. PMC 1733835  . PMID 15082806. doi:10.1136/jme.2003.007062. （原始内容存档于2022-03-09）. 
  76. ^ Sackett, DL; Rosenberg, WM; Gray, JA; Haynes, RB; Richardson, WS. Evidence based medicine: what it is and what it isn't. BMJ. January 1996, 312 (7023): 71–72. PMC 2349778  . PMID 8555924. doi:10.1136/bmj.312.7023.71. 
  77. ^ Every-Palmer S, Howick J. How evidence‐based medicine is failing due to biased trials and selective publication. Journal of Evaluation in Clinical Practice. May 2014, 20 (6): 908–14. PMID 24819404. doi:10.1111/jep.12147. 
  78. ^ Friedman LS, Richter ED. Relationship Between Conflicts of Interest and Research Results. J Gen Intern Med. January 2004, 19 (1): 51–56. PMC 1494677  . PMID 14748860. doi:10.1111/j.1525-1497.2004.30617.x. 
  79. ^ Yitschaky O, Yitschaky M, Zadik Y. Case report on trial: Do you, Doctor, swear to tell the truth, the whole truth and nothing but the truth? (PDF). J Med Case Reports. May 2011, 5 (1): 179 [2019-08-20]. PMC 3113995  . PMID 21569508. doi:10.1186/1752-1947-5-179. （原始内容 (PDF)于2016-03-03）. 
  80. ^ Knowledge Transfer in the ED: How to Get Evidence Used. Best Evidence Healthcare Blog. [8 October 2013]. （原始内容存档于8 October 2013）. 
  81. ^ Mariotto, A. Hypocognition and evidence-based medicine. Internal Medicine Journal. 2010, 40 (1): 80–82. PMID 20561370. doi:10.1111/j.1445-5994.2009.02086.x. 
  82. ^ Yamada, Seiji; Slingsby, Brian Taylor; Inada, Megan K.; Derauf, David. Evidence-based public health: a critical perspective. Journal of Public Health. 2008-06-01, 16 (3): 169–172. ISSN 0943-1853. doi:10.1007/s10389-007-0156-7 （英语）. 
  83. ^ Kelly, M; Heath, I; Howick, J; Greenhalgh, T. The importance of values in evidence-based medicine. BMC Medical Ethics. 2015, 16 (69): 69. PMC 4603687  . PMID 26459219. doi:10.1186/s12910-015-0063-3.   
  84. ^ Fulford, KWM; Peile, H; Carroll, H. . March 2012 [2019-08-20]. ISBN 9780521530255. （原始内容存档于2017-09-12）. 
  85. ^ 85.0 85.1 85.2 85.3 85.4 85.5 85.6 Epstein, David. . ProPublica. 2017-02-22 [2017-02-24]. （原始内容存档于2022-06-24）. 
  86. ^ Herrera-Perez, Diana; Haslam, Alyson; Crain, Tyler; Gill, Jennifer; Livingston, Catherine; Kaestner, Victoria; Hayes, Michael; Morgan, Dan; Cifu, Adam S. A comprehensive review of randomized clinical trials in three medical journals reveals 396 medical reversals. eLife. 2019-06-11, 8: e45183. PMC 6559784  . PMID 31182188. doi:10.7554/eLife.45183. 
  87. ^ Dawes, M; Summerskill, W; Glasziou, P; Cartabellotta, A; Martin, J; Hopayian, K; Porzsolt, F; Burls, A; Osborne, J; Second International Conference of Evidence-Based Health Care Teachers and, Developers. Sicily statement on evidence-based practice.. BMC Medical Education. 5 January 2005, 5 (1): 1. PMID 15634359. doi:10.1186/1472-6920-5-1. 
  88. ^ Fritsche, L.; Greenhalgh, T.; Falck-Ytter, Y.; Neumayer, H.H.; Kunz, R. Do short courses in evidence based medicine improve knowledge and skills? Validation of Berlin questionnaire and before and after study of courses in evidence based medicine. BMJ (Clinical Research Ed.). 2002, 325 (7376): 1338–41. PMC 137813  . PMID 12468485. doi:10.1136/bmj.325.7376.1338. 
  89. ^ Ramos, K.D.; Schafer, S.; Tracz, S.M. Validation of the Fresno test of competence in evidence based medicine.. BMJ. 2003, 326 (7384): 319–21. PMC 143529  . PMID 12574047. doi:10.1136/bmj.326.7384.319. 
    Fresno test （页面存档备份，存于互联网档案馆）
  90. ^ Shaneyfelt, T.; Baum, K.D.; Bell, D.; Feldstein, D.; Houston, TK; Kaatz, S; Whelan, C.; Green, M. Instruments for evaluating education in evidence-based practice: a systematic review.. JAMA. 2006, 296 (9): 1116–27. PMID 16954491. doi:10.1001/jama.296.9.1116. 
  91. ^ Straus SE, Green ML, Bell DS, Badgett R, Davis D, Gerrity M, et al. . BMJ. 2004, 329 (7473): 1029–32 [2019-08-20]. PMC 524561  . PMID 15514352. doi:10.1136/bmj.329.7473.1029. （原始内容存档于2021-05-06）. 
  92. ^ Kunz, R.; Wegscheider, K.; Fritsche, L.; Schünemann, H.J.; Moyer, V.; Miller, D.; Boluyt, L.; Falck-Ytter, Y.; Griffiths, P.; Bucher, H.C.; Timmer, A.; Meyerrose, J; Witt, K.; Dawes; Greenhalgh, T.; Guyatt, G.H. Determinants of knowledge gain in evidence-based medicine short courses: an international assessment. Open Med. 2010, 4 (1): e3–e10. PMC 3116678  . PMID 21686291. 
  93. ^ West CP, Jaeger TM, McDonald FS. Extended evaluation of a longitudinal medical school evidence-based medicine curriculum.. J Gen Intern Med. 2011, 26 (6): 611–15. PMC 3101983  . PMID 21286836. doi:10.1007/s11606-011-1642-8. 
  94. ^ Rohwer, Anke; Motaze, Nkengafac Villyen; Rehfuess, Eva; Young, Taryn. E-learning of evidence-based health care (EBHC) to increase EBHC competencies in healthcare professionals: a systematic review. Campbell Systematic Reviews. 2017, 4. doi:10.4073/csr.2017.4. 
  95. ^ Azzam, A.; Bresler, D.; Leon, A.; Maggio, L.; Whitaker, E.; Heilman, J.; Orlowitz, J.; Swisher, V.; Rasberry, L.; Otoide, K.; Trotter, F.; Ross, W.; McCue, J.D. Why Medical Schools Should Embrace Wikipedia: Final-Year Medical Student Contributions to Wikipedia Articles for Academic Credit at One School. Academic Medicine. February 2017, 92 (2): 194–200. PMC 5265689  . PMID 27627633. doi:10.1097/ACM.0000000000001381. 

參考書目

  • Doi, S.A.R. Understanding evidence in health care: Using clinical epidemiology. South Yarra, VIC, Australia: Palgrave Macmillan. 2012. ISBN 978-1-4202-5669-7. 
  • Grobbee, D.E.; Hoes, Arno W. Clinical Epidemiology: Principles, Methods, and Applications for Clinical Research. Jones & Bartlett Learning. 2009. ISBN 978-0-7637-5315-3. 
  • Howick, Jeremy H. The Philosophy of Evidence-based Medicine. Wiley. 2011. ISBN 978-1-4051-9667-3. 
  • Katz, David L. Clinical Epidemiology & Evidence-Based Medicine: Fundamental Principles of Clinical Reasoning & Research. SAGE. 2001. ISBN 978-0-7619-1939-1. 
  • Stegenga, Jacob. . University of Chicago Press. 2018 [2019-08-20]. （原始内容存档于2022-01-15）. 

外部連結

查看维基词典中的词条「循证医学」。

一月 25, 2023
循证医学, 维基百科中的醫學内容仅供参考, 並不能視作專業意見, 如需獲取醫療幫助或意見, 请咨询专业人士, 詳見醫學聲明, 實證醫學, 英語, evidence, based, medicine, 縮寫為, 是一種醫學診療方法, 強調應用完善設計與執行的研究, 證據, 將决策最佳化, 雖然所有醫學都從科學角度出發, 並具備一定程度的經驗支持, 但實證醫學更進一步, 將證據依知識論上的強度分類, 並要求只有强度最高的證據, 如統合分析, 系統性評論和隨機對照試驗, 才能歸納為有力的建議證據, 相對較無力的證據, 如. 维基百科中的醫學内容仅供参考 並不能視作專業意見 如需獲取醫療幫助或意見 请咨询专业人士 詳見醫學聲明 實證醫學 英語 Evidence based medicine 縮寫為 EBM 是一種醫學診療方法 強調應用完善設計與執行的研究 證據 將决策最佳化 雖然所有醫學都從科學角度出發 並具備一定程度的經驗支持 但實證醫學更進一步 將證據依知識論上的強度分類 並要求只有强度最高的證據 如統合分析 系統性評論和隨機對照試驗 才能歸納為有力的建議證據 相對較無力的證據 如專家意見 動物實驗 細胞實驗 基本原理推論 只能歸入有力程度不高的建議 這個詞本意是闡述一種方法 用於醫學診療教學及改善不同醫師面對不同患者時決策方式 1 此名稱的應用範圍快速擴大到包罗更广的循证实践 以設計適用於患者群和整個群體的指引及政策 實證診療政策 2 包含教育 管理 法律 公共政策和建築安全等其他研究領域 3 實證醫學主張決策和政策皆應儘可能根據證據 而非單單依據從業人員 專家或管理者的信念 無論是應用在醫學教育 個人決策 適用於群體的指引和政策 還是一般健康服務的管理上 因此 它試圖確保臨床醫師 英语 clinician 的意見 可能受限於知識差距或偏誤 有基於科學文獻的所有可用知識補足 保證服務為最佳診療 循证医学与传统医学的不同处是 它并不依赖于经验主义或过往案例 提倡使用正式且明確的方法來分析證據 並提供給決策者 它推動課程向醫學生 從業人員和決策者傳授這個方法 目录 1 背景 歷史和定義 1 1 臨床決策 1 2 實證 1 3 實證指引和政策 1 4 醫學教育 1 5 進展 1 6 目前做法 2 方法 2 1 步驟 2 2 實證評論 2 3 評估證據品質 2 4 建議等級 2 5 統計量 2 6 臨床試驗的品質 3 限制和批評 4 臨床的實證應用 5 教育 6 參見 7 參考文獻 8 參考書目 9 外部連結背景 歷史和定義 编辑廣義來說 實證醫學是應用科學方法進行醫療決策 醫學在基礎及臨床研究兩方面都有悠久的傳統 至少可以追溯到阿維森納 4 5 早期對醫學統計方法的評論發表在1835年 6 然而 過去將研究結果納入醫療決策的過程還是非常主觀 來源請求 針對個別患者進行決策的傳統方法 被稱為 臨床判斷 和 醫學藝術 這個方法由各醫師決定參考哪些研究證據 如果有的話 以及如何將證據與個人信仰和其他因素整合起來 來源請求 適用於患者群體或族群的決策 通常會由專家委員會制定 但沒有正式的流程決定研究證據如何選擇 及如何與委員會成員的信仰整合 來源請求 有一個隱含假設 英语 Implicit assumption 決策者和政策制定者將根據他們的教育 經驗和進行中的研究等可適用的相關文獻 將以上實證與他們的思維結合 來源請求 臨床決策 编辑 自 60 年代末起 傳統醫療決策出現許多問題 1967 年阿爾文 芬因斯坦 英语 Alvan Feinstein Alvan Feinstein 的著作 臨床判斷 聚焦於臨床推理的角色 並尋找可能影響它的偏誤 7 阿奇 考科藍 英语 Archie Cochrane Archie Cochrane 在 1972 年出版 效能和效率 描述許多缺乏對照試驗支持但過去認為可能有效的診療方式 8 傑翰 溫堡 英语 John Wennberg John Wennberg 在 1973 年開始記錄醫生診療上的廣泛差異 9 到1980 年代 大衛 M 艾迪 英语 David M Eddy David M Eddy 描述臨床推理上的錯誤和與證據間的鴻溝 10 11 12 13 到 1980 年代中期 芬因斯坦 大衛 薩克特 英语 David Sackett David Sackett 等人發表教科書 臨床流行病學 認為醫師決策應採用流行病學方法 14 15 到 1980 年代末 兰德公司的一個小組顯示 即使按照專家自己的標準 醫師們執行的大部分處置並不合格 16 這領域的研究讓我們更瞭解醫療決策的弱點 不論是針對個別患者或整個族群 並為後續的導入實證方法鋪路 實證 编辑 目前 實證醫學 一辭有兩個主要分支 時序上 首先是指 在發布臨床診療指引和其他族群層次政策時 堅持對有效性證據進行明確評估 第二是 將流行病學方法導入醫學教育和個別患者層面的決策 來源請求 實證指引和政策 编辑 主条目 醫學指南 大衛 艾迪在他的課程中首次使用 實證 evidence based 以證據為基礎 一辭 課程主題是族群層次的政策 包括新技術的臨床診療指引和保險給付 1987 年 他在醫學專科學會委員會委託的研討會和手冊中首次使用 實證 來教授臨床診療指引設計的正式方法 該手冊在 1980 年代後期以未發表形式廣為流傳 最終由美國醫學院出版 17 18 1990年3月艾迪在 美國醫學會雜誌 發表的文章 首次使用 實證 一辭 同時闡述實證指引和族群層次政策的原則 並描述為 明確描述與政策相關的現有證據 並將政策與實證聯系起來 有意識地將政策根基於實驗證據 而非當前做法或專家信念 政策必須與實證一致並有實證支持 必須找到 描述並分析相關證據 政策制定者必須確定政策是否與實證相符 並寫出理由 19 1990年春季 他在 美國醫學會雜誌 發表的其他論文中討論 實證 政策 19 20 這系列論文共 28 篇 1990 至 1997 年間發表在 美國醫學會雜誌 上 主題在族群層次 設計指引和政策的正式方法 21 醫學教育 编辑 實證醫學 一辭 稍晚導入醫學教育 這分支源於臨床流行病學 1990年秋天 麥克馬斯特大學的戈登 蓋亞特 英语 Gordon Guyatt Gordon Guyatt 在未發表的課程說明中使用這個辭 22 課程是針對未來或新進的醫學生 蓋亞特等人在兩年後 1992年 首次發表這個術語 用來描述一種教授醫學診療的新方法 1 1996年 大衛 薩克特等人清楚定義這分支的實證醫學為 照護個別患者時 決策時應認真 明確且審慎地使用現有的最佳證據 這表示需整合個人臨床專業和源自系統性研究產生的最佳外部臨床證據 23 這分支的實證醫學 利用充分反映研究的證據 使針對個人的決策更有結構化且更客觀 24 25 應用族群數據於個別病患照護 26 同時尊重臨床工作者具有專業知識的實情 反映在有效果和有效率的診斷 周全地識別且體貼地考量個別患者的困境 權利和偏好 23 此支系的實證醫學源於臨床流行病學 此學科教授醫療工作者如何應用臨床和流行病學研究診療 在 1993 至 2000 年間 麥克馬斯特大學的實證醫學工作小組為廣大醫師讀者群 在 美國醫學會雜誌 發表一系列共 25 篇的 醫學文獻用戶指引 1995年 羅森伯格 Rosenberg 和唐納德 Donald 為針對個人的實證醫學定義為 尋找 評估和使用當代研究成果作為醫學決策基礎的過程 27 2010年 格蘭格 英语 Trisha Greenhalgh Greenhalgh 使用一個強調定量方法的定義 由高品質研究中的族群樣本 求得效益和傷害風險的數學估計值 做為診斷 評估或處置個別患者的臨床決策信息 28 針對個人層級的實證醫學還有許多其他定義 但薩克特等人的定義是最常被引用的 23 這兩個實證醫學原始定義 哪個 哪些 的重要差異 主要在於應用對象是族群或個人 當設計適用於一大群人的指引時 個別醫生少有機會修改的機會 實證政策制定強調應有良好的證據支持檢驗或治療的效果 29 在為個人決策時 臨床工作者可更自由地解讀研究 並與其臨床判斷整合 23 30 2005年 艾迪為實證醫學的兩個分支提供一個總括定義 實證醫學是一套原則和方法 旨在確保制定醫療決策 指引和其他類型的政策時 盡最大可能根據有效果與效益的良好證據 並與之一致 31 進展 编辑 實證醫學的兩個分支傳播迅速 在實證指引和政策方面 1980年美國癌症協會開始明確堅持有效性證據 32 1984年起美國預防服務工作小組 英語 the U S Preventive Services Task Force 縮寫作 USPSTF 開始根據實證原則發布預防性處置指引 33 1985年 藍十字藍盾協會以嚴格的實證標準評估新技術 34 1987年起 美國醫師學會等專科協會 和美國心臟協會等自願者健康組織 編寫許多實證指引 1991年 美國管理式醫療機構凱薩醫療機構 英语 Kaiser Permanente 開始實證指引計劃 35 1991年 理查德 史密斯 Richard Smith 在 英國醫學雜誌 發表一篇社論 介紹英國的實證政策 36 1993年 考科藍合作組織建立由13個國家組成的網絡 制作系統性回顧和指引 37 1997年 美國醫療保健研究和品質機構 AHRQ 後來的健康保健政策和研究機構或 AHCPR 建立實證診療中心 制作支持指引發展的實證報告和科技評估 38 同年 AHRQ AMA 和美國健康計劃協會 現為美國健康保險計劃 建立遵從實證政策原則的國家指引交換機構 英语 National Guideline Clearinghouse 39 1999年 英國成立英國國家健康照護卓越研究院 NICE 英语 National Institute for Health and Care Excellence 40 這個實證醫學分支的核心思想是 證據應根據實驗設計的嚴謹程度分類 再由證據強度決定建議強度 醫學教育端 加拿大 美國 英國 澳洲和其他國家的醫學院成立教授實證醫學的課程 41 42 一個2009年針對英國課程的研究發現 半數以上的英國醫學院有某種實證醫學訓練課程 儘管授課的方法和內容差異很大 教學受課程時間不足限制 缺乏訓練有素的導師和教材 43 已發展許多項目協助個別醫師更便利地取得實證 如 在 1990 年代開發的 UpToDate 44 考科藍合作組織自 1993 年起發表證據評論 35 BMJ 出版集團在 1995 年出版名為 臨床證據 的半年刊 針對臨床醫師在意的重要臨床問題 提供現有實證的精要摘錄 45 從那時起 還發展許多計劃 協助臨床工作者更容易取得實證 目前做法 编辑 21世紀初期 實證醫學 一辭既用於實證指引的發展 也用於教授從業人員實證醫學的計劃 到 2000 年 實證醫學 已成為強調應用實證於族群和個人層級決策的總稱 隨後數年 實證 一辭已擴展到醫療保健系統的其他層面 例如 實證衛生服務 旨在提高衛生服務決策者的能力 並在組織或機構層面應用實證醫學 46 這個概念也蔓延到醫療保健以外 如 1996 年皇家統計學會主席阿德裏安 史密斯 Adrian Smith 在就職演說提出 應該為教育 監獄和警務政策及政府工作的所有領域建立 實證政策 英语 evidence based policy 來源請求 實證醫學的多個分支強調將正式研究證據納入醫療政策和決策的重要性 但在推廣指引或給付政策前 各分支對有關效果好證據的需求差異很大 因此 實證醫學和科學醫學 science based medicine 間的區別 也考慮以下因素 如 過往既定科學的合理性和相容性 就像醫療組織推廣有爭議的處置 如针灸等 47 決策上 他們在納入個人層級信息的可行性程度也不同 因此 實證指引和政策可能無法輕易整合經驗診療 符合倫理的臨床判斷 並可能導致矛盾 競爭和意外危機 13 最有效的 知識領導 臨床領導和管理者 在決策過程中使用各種管理知識 而非只有正式證據 14 實證指引可成為健康照護治理術 英语 governmentality 的基石 並在當代健康照護系統的治理中發揮核心作用 15 方法 编辑步驟 编辑 1980年代後期提出明確設計實證指引的步驟 提出問題 族群 處置 對照處置 結果 時間範圍 情境 搜尋找出可以回答問題的文獻 解讀各個研究 明確地找出它對研究問題的看法 若有數個研究探討這個問題 整合他們的結果 統合分析 在 實證列表 中總結所有證據 在 資產負債表 中比較效益 危害和花費 為偏好的診療方式下個結論 寫下指引及其背景理論 讓其他人審查前面的每個步驟 執行指引 12 1992年提出以醫學教育和個人層級決策為目的 執行實證醫學的五個步驟 48 2003年實證醫療保健教師和開發者會議 匯整參加者經驗總結出五個步驟 在2005年發表 49 這五步驟大致可歸類為 將不確定性轉化成一個可回答的問題 包括批判性審問 研究設計和證據強度 50 問題會依其特質 分為背景和前景問題兩大類 前景問題常以前景問題格式表示 系統性檢索現有的最佳證據 51 嚴格評讀證據的內部效度 並可分解為 52 因選擇偏誤 信息偏誤和干擾因素而產生的系統性誤差 診斷和治療的定量結果 效應值及其精確度 結果的臨床重要性 外部效度或可推廣性 應用結果在臨床診療中 53 成效評估 54 實證評論 编辑 對已發表研究進行系統性評論是評估特定治療的重要部分 考科藍合作組織是進行系統性評論的最知名組織之一 與其他系統性評論的生產者一樣 它要求作者提供詳細且可重覆的文獻檢索和證據評估計劃 55 一旦評估了所有的最佳證據 治療將可分為 1 可能有益 2 可能有害 或 3 證據不足以支持有利或有害 2007 年針對考科藍協作組織所有50個評論小組的1 016篇系統性評論進行的分析 研究發現 44 的評論認為處置可能有益 7 認為處置可能有害 49 顯示沒有足夠的證據支持有益或有害 96 認為需要進一步研究 56 一篇 2001 年的評論 分析 160 篇在 1998 年資料庫中的考科藍系統性評論 排除替代治療 根據兩位研究者的評論 41 結論是有效或可能有效 20 認為沒效 8 認為有害 而 21 的評論認為證據不足 57 針對 2004 年資料庫中的 145 篇有關替代医学的考科藍評論的研究 結果顯示 38 4 的結論認為有效或可能有效 12 4 4 8 認為無效 0 7 認為有害 56 6 認為證據不足 58 2017 年研究評估考科藍協作組織出版的系統性評論對美國私人保險公司制定政策的作用 結果顯示儘管美國主要私人保險公司的醫療政策文件使用考科藍系統性評論 但仍有空間鼓勵使用更多 59 評估證據品質 编辑 證據品質可依來源類型評估 來自統合分析和系統性評論 它納入有著良好盲法 完全隱匿分派 英语 allocation concealment 沒有追蹤遺失 英语 attrition epidemiology 沒有不當解盲 且符合一般常識 英语 conventional wisdom 的隨機臨床試驗 和其他因素ー包括統計有效性 臨床相關性 費用和同行評審 實證醫學將不同類型的臨床證據分類和評等 60 依據研究是否能免於各種會影響它的偏誤 如 證據力最強的治療處置研究是系統性評論 且需納入隨機且隱匿分派 完整追蹤 同質性高的族群和醫療情況 盲法評估的安慰劑對照試驗 英语 placebo controlled trials 相比之下 病患推薦 病例報告還是專家意見 然而 一些批評者認為專家意見 不應列於經驗證據品質排名中 因為它並不屬於某種經驗證據 且 專家意見更像一種獨立且複雜的知識類型 不適合放在只限於經驗證據的等級之中 61 沒有作為參考證據的價值 因為存在安慰劑效應 觀察和報告個案時固有的偏誤 難以確定誰是專家等 許多組織發展了證據品質的評級系統 如 1989年美國預防服務工作小組提出以下建議 62 I 級 證據來自至少一個設計良好的隨機對照試驗 II 1 級 證據來自未隨機化 英语 randomization 設計良好的對照試驗 II 2 級 證據來自設計良好的世代研究或病例對照研究 最好包含一個以上的醫療中心或研究群組 II 3級 證據來自多個時間序列研究不論是否有處置介入 有特別顯著結果的無對照試驗也納入這一級 III 級 意見來自受尊敬的權威人士 臨床經驗 描述性研究或專家委員會報告 另一個例子是英國牛津實證中心 英語 the Centre for Evidence Based Medicine 縮寫作 CEBM 的證據等級 它首次發表於2000年9月 為預後 診斷 治療效益 治療傷害和篩查類別的證據評等 大多數的評等系統並未處理這些問題 原始的 CEBM 等級源自 實證值班 英語 Evidence Based On Call 它的目的在使尋找證據的過程可行且結果明確 2011年 一個國際團隊重新設計牛津證據等級 使它更易理解 並納入證據評等系統的最新發展 牛津證據等級被患者和臨床醫師使用 也用於制定臨床指引 包括 在銀屑病有效使用光療和局部治療的建議 63 及使用BCLC分期系統診斷和追蹤肝細胞癌的加拿大指引 64 2000年 證據等級評比系統 簡稱GRADE 是 Grading of Recommendations Assessment Development and Evaluation 的縮寫 工作小組發展一個系統 除了醫學研究的品質外 還考慮更多維度 65 它要求使用 GRADE 評估證據品質時 通常是系統性評論的一部分 考慮不同因素對結果信心水平的影響 研究者根據觀察效果 數值 與可能的真實效果間的近似程度 產生信心值 依此利用 GRADE 將證據品質分為四級 信心值根據五個不同領域 以結構化方式計算 66 GRADE 工作小組依研究品質定義 證據品質 和 建議強度 這兩個是不同的概念 但卻常常相互混淆 66 系統性評論可能納入低偏誤風險的隨機對照試驗 或具高偏誤風險的觀察型研究 以隨機對照試驗為例 屬高證據品質 但在五個不同領域可被降級 67 偏誤風險 英語 Risk of bias 根據納入研究的效果估計值受偏誤影響的可能性決定 不精密 英語 Imprecision 根據觀察的效果估計值可能完全改變的可能性決定 間接性 英語 Indirectness 根據研究如何執行的特色與結果將實際應用的方式 依兩者的差異決定 不一致 英語 Inconsistency 根據納入各研究結果間的變異量決定 出版偏差 英語 Publication bias 根據是否所有研究證據皆納入考慮決定 若是觀察型研究 證據品質依 GRADE 起始評分較低 除了可能易被降級外 亦可以依三個領域的情況升級 67 效益很大 當方法學佳的研究觀察到的效果大到結果完全改變的機會極小 可能的干擾將改變效益 儘管可能的干擾因素存在 預期將會降低觀察到的效益 但效益估計值仍然顯著 劑量反應梯度 處置的療效隨使用劑量增加而變大 劑量若再增加 產生的效果可能更大 GRADE 證據品質強度代表的含義 66 高品質證據 作者非常有信心 呈現的估計值非常接近真實數值 可解釋為 未來研究會完全改變結論的可能性極低 中品質證據 作者有信心 呈現的估計值接近真實數值 但也可能不同 可解釋為 未來研究可能會完全改變結論 低品質證據 作者對結果估計值沒有信心 估計值與真實數值可能不同 可解釋為 未來研究很可能會完全改變結論 非常低品質證據 作者對結果估計值沒有任何信心 估計值將與真實數值不同 可解釋為 未來研究將很有可能會完全改變結論 建議等級 编辑 對臨床服務提供建議的指引和其他出版品 在平衡風險與效益 考量信息所依據的證據等級進行分類 美國預防服務工作小組使用 68 A 級 好的科學證據顯示 臨床服務的好處大大超過潛在的風險 臨床醫師應與符合條件的患者討論服務 B 級 至少一般的科學證據顯示 臨床服務的好處超過潛在的風險 臨床醫生應與符合條件的患者討論服務 C 級 至少一般的科學證據顯示 臨床服務有好處 但與風險差異太小 而無法提供一般性建議 除非有特別考量 否則臨床醫師不需要提供 D 級 至少一般的科學證據顯示 臨床服務的風險大於潛在好處 臨床醫師不應常規為無症狀患者提供服務 I 级 科學證據缺乏 品質不佳或結論相沖突 因此無法評估風險與好處的差異 臨床醫師應幫助患者了解臨床服務的不確定性 GRADE 指引小組成員可根據其它標準提出強烈或薄弱建議 一些重要條件 包括 平衡好處和不良反應 不考慮費用 證據品質 價值 偏好及費用 耗費的資源 67 儘管各評量系統存有差異 但宗旨一致 指導臨床研究信息的使用者 哪些研究可能最可信 然而 個別研究仍需經過嚴格評讀 統計量 编辑 實證醫學試圖以數學方法說明檢測和治療的臨床效益 使用的工具包括 相似比 特定診斷的前測勝算 英语 pre test odds 乘相似比 等於後測勝算 英语 pre and post test probability 勝算可與大家更熟悉的機率轉換計算 這是貝氏定理的體現 相似比和臨床檢測不同 前者可在特定臨床情境依臨床檢測的有效性安排優先順序 AUC ROC 接收者操作特徵曲線下面積 英語 the area under the receiver operating characteristic curve 縮寫作 AUC ROC 代表特定檢測 其靈敏度和特異度間的關係 高品質的檢測 AUC ROC會很接近1 且有關臨床檢測的高品質研究將提供AUC ROC的信息 區別陽性和陰性檢測結果的閾值會影響靈敏度和特異度 但不會影響AUC ROC 益一需治數 英语 Number needed to treat 英語 Number needed to treat 縮寫作 NNT 害一需治數 英语 Number needed to harm 英語 Number needed to harm 縮寫作 NNH 兩者是以臨床意義大小的方式 分別說明處置的療效和安全性 NNT是指要有一患者得到想到的結果 如 癌症存活 時 所需治療的人數 例如 如果治療增加存活機率5 那麽需要治療20個人 才能使另外1名患者因治療而存活 這概念也可用在診斷檢驗上 例如 為了防止一名婦女死於乳腺癌 需要邀請1339位女性 年齡在50ー59歲之間 進行乳腺癌篩檢十年 69 那麽邀請參加乳腺癌篩檢的NNT是1339 臨床試驗的品質 编辑 此章節沒有提供參考來源 內容可能無法查證 2017年6月1日 實證醫學試圖客觀地評估臨床研究的品質 嚴格評讀研究人員在論文中報告的技術 試驗設計考量 高品質研究有明確定義的入選標準 並且數據遺失最少 推廣性考量 研究可能僅適用於少數符合定義的病患族群 因此可能無法推廣至其他臨床情境 追蹤 有足夠的時間讓定義的結果發生 會影響前瞻性研究的結果和區分治療組與對照組間差異的統計檢定力 檢定力 一種數學計算 可以決定患者數量是否足以區別治療組間的差異 陰性研究可能是無效 或只是沒有足夠的患者數量突顯其差異 限制和批評 编辑雖然實證醫學被視為臨床診療的黃金標準 英语 gold standard test 但仍有許多限制和批評 70 71 各種針對EBM發表的批評 廣為引用的分類系統有兩種 包括史特勞斯 Straus 和麥克亞利斯特 McAlister 的三分法 醫學診療普遍存在限制 實證醫學特有的限制 和對實證醫學的誤解 72 和柯恩 Cohen 斯塔夫里 Stavri 和赫許 Hersh 的五點分類 實證醫學是醫學的一種不良哲學基礎 證據定義太狹隘 沒有實證根據 應用於個別患者時實用性有限 減少醫病關系的自主權 73 一些已發表的反對意見 無特別排序 包括 實證醫學的理論理想 納入數個RCT的統合分析和系統性評論可能回答每個狹小的臨床問題 有數十萬個這樣的問題存在 面臨限制 如 昂貴的研究 特別是RCT 因此 實際上 在可預見的未來 對實證的需求總是遠遠超過供給 人類最好依優先級分類應用稀缺的資源 研究產生實證醫學 如來自隨機對照試驗 RCT 可能無法符合所有的治療情境 74 研究傾向於關注特定族群 但個人可能與一般大眾差異很大 由於某些族群在歷史上一直未被充分研究 少數族裔和患有共病者 來自RCT的證據可能無法推廣到這些人 75 因此 應用實證到某群人 不應妨礙臨床醫師依個人經驗決定如何治療個別患者 一位作者提到 從臨床研究中獲得的知識 無法直接回答最適合身旁患者的主要臨床問題 並建議實證醫學不應低估臨床經驗的價值 61 另一位作者指出 應用實證醫學等於整合個人臨床專業知識 和來自系統性評論的最佳外部臨床證據 76 研究可能受偏誤影響 包括 出版偏誤和學術出版中的利益沖突 英语 conflict of interest in academic publishing 例如 研究若有業界資金贊助而產生的沖突 結論更可能偏向他們的產品 77 78 RCT由進行到結果發表 有時間延滯 79 結果發表到結果能正確應用 有時間延滯 80 認知不足 英语 Hypocognition 缺乏新信息可代入的一個簡易且穩固的心理框架 可能會阻礙實證醫學的應用 81 價值觀 雖然實證醫學的原始定義納入患者價值觀 但在實證醫學的訓練中並未普遍強調價值觀的重要性 這是當前研究的一個潛在問題 82 83 84 一個2018年研究 以 為什麽所有隨機對照試驗產生具偏誤見的結果 為題 評估10篇引用率最高的RCTs 認為試驗面臨廣泛的偏誤和限制 包括 試驗只適合研究易於隨機化的一小組問題 通常只能評估樣本的平均治療效果 將結果外推到其它情境時的限制 還有其它問題總結在研究中 70 臨床的實證應用 编辑實證醫學有個不斷挑戰 部分臨床工作者不依實證診療 這種情況發生的部分原因是支持或反對當前治療的證據結論不斷變化 要了解每個變化並不可能 85 例如 2003到2017年間 有數百種醫學診療的實證結論改變 從激素替代療法是否安全 到嬰兒是否應該服用某些維生素 以及抗憂鬱藥對阿茲海默症是否有效 86 即使證據明確反對治療 通常需經過十年才會採用其他治療 85 在其他情況 可能需要等一個世代的醫師退休或死亡 並由接受最新實證培訓的醫師取代後才有重大變化 85 醫師和其他醫療服務提供者依無實證支持的方式治療患者的另一個主因是這些醫療人員與所有其他人一樣受到相同的認知偏誤影響 他們可能會拒絕實證 因為對罕見但令人震驚的結果有著鮮明記憶 可利用性法則 英语 availability heuristic 例如患者在拒絕治療後死亡 85 他們可能會為了 做些什麼 或解決患者的情感需求而過度治療 85 因患者的期望與推薦的實證間有落差 而擔心發生醫療過失告訴 85 也可能因治療在學理上看似合理 而過度治療或提供無效治療 85 教育 编辑在醫學教育的連續過程中 提供實證醫學訓練 87 柏林問卷和弗雷斯諾測試 88 89 是評估實證醫學教育有效性的可信工具 90 91 這些問卷已用於不同情境中 92 93 一篇納入24個試驗的坎貝爾系統性評論 評估電子學習能否改善實證健康照護的知識和應用 結果發現 與沒有學習相比 電子學習可以改善實證健康照護的知識和技能 但不會改善態度和行為 比較電子學習與面對面學習 結果沒有差異 結合電子學習與面對面學習 混合式學習 對實證知識 技能 態度和行為有積極影響 94 與電子學習有關 醫學院學生編輯維基百科 能提高他們的實證技能 95 參見 编辑 医学主题 軼事證據 临床决策支持系统 臨床流行病學 醫療共識 英语 Consensus medical 流行病学 實證牙醫學 英语 Evidence based dentistry 實證設計 英语 Evidence based design 實證護理 英语 Evidence based nursing 實證政策 英语 Evidence based policy 實證應用 實證研究 醫學算法 英语 Medical algorithm 個人化醫學 英语 Personalized medicine 政策導向的證據製作 英语 Policy based evidence making 精準醫學 病人安全 轉化醫學參考文獻 编辑 1 0 1 1 Evidence Based Medicine Working Group Evidence based medicine A new approach to teaching the practice of medicine PDF JAMA November 1992 268 17 2420 25 2019 08 20 PMID 1404801 doi 10 1001 jama 268 17 2420 原始内容存档于2020 04 18 Eddy DM Practice Policies Where Do They Come from Journal of the American Medical Association 1990 263 9 1265 1269 1272 1275 2019 08 20 PMID 2304243 doi 10 1001 jama 263 9 1265 原始内容存档于2020 04 18 Li et al 2019 Ranking of Risks for Existing and New Building Works Sustainability 2019 11 10 2863 https www mdpi com 2071 1050 11 10 2863 htm 页面存档备份 存于互联网档案馆 Brater DC Daly WJ Clinical pharmacology in the Middle Ages principles that presage the 21st century Clin Pharmacol Ther May 2000 67 5 447 50 See p 449 PMID 10824622 doi 10 1067 mcp 2000 106465 Daly WJ Brater DC Medieval contributions to the search for truth in clinical medicine Perspect Biol Med 2000 43 4 530 40 See p 536 PMID 11058989 doi 10 1353 pbm 2000 0037 Poisson Dulong Larrey Double Statistical research on conditions caused by calculi by Doctor Civiale Int J Epidemiol 2001 30 6 1246 49 1835 PMID 11821317 doi 10 1093 ije 30 6 1246 原始内容存档于2005 04 29 Alvan R Feinstein Clinical Judgement Williams amp Wilkins 1967 Cochrane A L Effectiveness and Efficiency Random Reflections on Health Services Nuffield Provincial Hospitals Trust 1972 Wennberg J E Gittelsohn A Small Area Variations in Health Care Delivery Science 1973 182 4117 1102 08 Bibcode 1973Sci 182 1102W PMID 4750608 doi 10 1126 science 182 4117 1102 Eddy David M 18 Probabilistic Reasoning in Clinical Medicine Problems and Opportunities Kahneman D Slovic P Tversky A 编 Judgment Under Uncertainty Heuristics and Biases Cambridge University Press 1982 249 67 ISBN 978 0 521 28414 1 Eddy DMb Clinical Policies and the Quality of Clinical Practice New England Journal of Medicine 1982 307 6 343 47 PMID 7088099 doi 10 1056 nejm198208053070604 12 0 12 1 Eddy DM Variations in Physician Practice The Role of Uncertainty Health Affairs 1984 3 2 74 89 PMID 6469198 doi 10 1377 hlthaff 3 2 74 13 0 13 1 Eddy DM The Quality of Medical Evidence Implications for Quality of Care Health Affairs 1988 7 1 19 32 2019 08 20 PMID 3360391 doi 10 1377 hlthaff 7 1 19 原始内容存档于2020 02 09 14 0 14 1 Feinstein AR Clinical Epidemiology The Architecture of Clinical Research 1985 ISBN 9780721613086 15 0 15 1 Sackett Dave Haynes R Brian 编 Clinical Epidemiology How to Do Clinical Practice Research Lippincott Williams amp Wilkins 2006 ISBN 978 0 7817 4524 6 Chassin MR Kosecoff J Solomon DH Brook RH How Coronary Angiography Is Used Clinical Determinants of Appropriateness JAMA 1987 258 18 2543 47 2019 08 20 PMID 3312657 doi 10 1001 jama 258 18 2543 原始内容存档于2020 04 18 Eddy DM A Manual for Assessing Health Practices and Designing Practice Policies American College of Physicians 1992 ISBN 978 0943126180 Committee to Advise the Public Health Service on Clinical Practice Guidelines Institute of Medicine Field M J Lohr K N 编 Clinical Practice Guidelines Directions for a New Program National Academy of Sciences Press 1990 32 2019 08 20 ISBN 978 0 309 07666 1 PMC 5310095 PMID 25144032 doi 10 17226 1626 原始内容存档于2015 04 02 19 0 19 1 Eddy DMb Practice Policies Guidelines for Methods JAMA 1990 263 13 1839 41 2019 08 20 PMID 2313855 doi 10 1001 jama 263 13 1839 原始内容存档于2020 04 18 Eddy DM Guidelines for Policy Statements Journal of the American Medical Association 1990 263 16 2239 43 PMID 2319689 doi 10 1001 jama 1990 03440160101046 Eddy DM Clinical Decision Making From Theory to Practice A Collection of Essays American Medical Association 1996 ISBN 978 0763701437 Howick Jeremy H The Philosophy of Evidence based Medicine Wiley 2011 02 23 15 ISBN 978 1 4443 4266 6 23 0 23 1 23 2 23 3 Sackett DL Rosenberg WM Gray JA Haynes RB Richardson WS Evidence based medicine what it is and what it isn t BMJ 1996 312 7023 71 72 PMC 2349778 PMID 8555924 doi 10 1136 bmj 312 7023 71 Katz David L Clinical Epidemiology amp Evidence Based Medicine Fundamental Principles of Clinical Reasoning amp Research SAGE 2001 ISBN 978 0 7619 1939 1 Grobbee D E Hoes Arno W Clinical Epidemiology Principles Methods and Applications for Clinical Research Jones amp Bartlett Learning 2009 ISBN 978 0 7637 5315 3 Doi S A R Understanding evidence in health care Using clinical epidemiology South Yarra VIC Australia Palgrave Macmillan 2012 ISBN 978 1 4202 5669 7 Rosenberg W Donald A Evidence based Medicine An approach to Clinical Problem Solving BMJ 1995 310 6987 1122 26 2019 08 20 PMC 2549505 PMID 7742682 doi 10 1136 bmj 310 6987 1122 原始内容存档于2019 12 10 Greenhalgh Trisha How to Read a Paper The Basics of Evidence Based Medicine 4th ed John Wiley amp Sons 2010 1 ISBN 978 1 4443 9036 0 Eddy DM Practice Policies Where Do They Come from Journal of the American Medical Association 1990 263 9 1265 1269 1272 1275 PMID 2304243 doi 10 1001 jama 263 9 1265 Greenhalgh Trisha The limits of evidence based medicine Respiratory Care December 2001 46 12 1435 40 PMID 11728302 Eddy DM Evidence based Medicine a Unified Approach Health Affairs 2005 24 1 9 17 PMID 15647211 doi 10 1377 hlthaff 24 1 9 Eddy D ACS report on the cancer related health checkup CA Cancer J Clin 1980 30 4 193 240 PMID 6774802 doi 10 3322 canjclin 30 4 194 About the USPSTF August 21 2014 原始内容存档于2014 08 15 Rettig R A Jacobson P D Farquhar C M Aubry W M False Hope Bone Marrow Transplantation for Breast Cancer Bone Marrow Transplantation for Breast Cancer Oxford University Press 2007 183 ISBN 978 0 19 974824 2 35 0 35 1 Davino Ramaya C Krause LK Robbins CW Harris JS Koster M Chan W Tom GI Transparency matters Kaiser Permanente s National Guideline Program methodological processes Perm J 2012 16 1 55 62 PMC 3327114 PMID 22529761 doi 10 7812 tpp 11 134 Smith RJ Where s the Wisdom The Poverty of Medical Evidence BMJ 1991 303 6806 798 99 PMC 1671173 PMID 1932964 doi 10 1136 bmj 303 6806 798 The Cochrane Collaboration August 21 2014 原始内容存档于2018 01 30 Agency for Health Care Policy and Research August 21 2014 原始内容存档于2021 06 23 National Guideline Clearinghouse August 21 2014 原始内容存档于August 19 2014 National Institute for Health and Care Excellence August 21 2014 原始内容存档于2006 10 03 Ilic D Maloney S Methods of teaching medical trainees evidence based medicine a systematic review Medical Education February 2014 48 2 124 35 PMID 24528395 doi 10 1111 medu 12288 Maggio LA Tannery NH Chen HC ten Cate O O Brien B Evidence based medicine training in undergraduate medical education a review and critique of the literature published 2006 2011 Academic Medicine July 2013 88 7 1022 8 PMID 23702528 doi 10 1097 ACM 0b013e3182951959 Meats E1 Heneghan C Crilly M Glasziou P Evidence based medicine teaching in UK medical schools Med Teach April 2009 31 4 332 37 PMID 19404893 doi 10 1080 01421590802572791 UpToDate August 21 2014 原始内容存档于2020 08 07 Clinical Evidence August 21 2014 原始内容存档于2008 08 20 Gray J A Muir Evidence based Health Care amp Public Health Churchill Livingstone 2009 ISBN 9780443101236 AAFP promotes acupuncture Science Based Medicine 9 October 2018 12 January 2019 原始内容存档于2021 08 13 Cook DJ Jaeschke R Guyatt GH Critical appraisal of therapeutic interventions in the intensive care unit human monoclonal antibody treatment in sepsis Journal Club of the Hamilton Regional Critical Care Group J Intensive Care Med 1992 7 6 275 82 PMID 10147956 doi 10 1177 088506669200700601 Dawes M Summerskill W Glasziou P et al Sicily statement on evidence based practice BMC Med Educ January 2005 5 1 1 PMC 544887 PMID 15634359 doi 10 1186 1472 6920 5 1 Richardson WS Wilson MC Nishikawa J Hayward RS The well built clinical question a key to evidence based decisions ACP J Club 1995 123 3 A12 13 PMID 7582737 Rosenberg WM Deeks J Lusher A Snowball R Dooley G Sackett D Improving searching skills and evidence retrieval J R Coll Physicians Lond 1998 32 6 557 63 PMID 9881313 Doi S A R Understanding evidence in health care Using clinical epidemiology South Yarra VIC Australia Palgrave Macmillan 2012 ISBN 978 1 4202 5669 7 Epling J Smucny J Patil A Tudiver F Teaching evidence based medicine skills through a residency developed guideline Fam Med October 2002 34 9 646 48 PMID 12455246 Ivers N Jamtvedt G Flottorp S Young JM Odgaard Jensen J French SD O Brien MA Johansen M Grimshaw J Oxman AD Audit and feedback effects on professional practice and healthcare outcomes The Cochrane Database of Systematic Reviews 13 June 2012 6 6 CD000259 PMID 22696318 doi 10 1002 14651858 CD000259 pub3 Tanjong Ghogomu E Tugwell P Welch V Evidence based medicine and the Cochrane Collaboration Bulletin of the NYU Hospital for Joint Diseases 2009 67 2 198 205 PMID 19583554 原始内容存档于2013 06 01 El Dib RP Atallah AN Andriolo RB Mapping the Cochrane evidence for decision making in health care J Eval Clin Pract August 2007 13 4 689 92 PMID 17683315 doi 10 1111 j 1365 2753 2007 00886 x Ezzo J Bausell B Moerman DE Berman B Hadhazy V Reviewing the reviews How strong is the evidence How clear are the conclusions Int J Technol Assess Health Care 2001 17 4 457 66 PMID 11758290 Committee on the Use of Complementary and Alternative Medicine by the American Public 5 State of Emerging Evidence on CAM Cochrane Review Evidence for CAM Complementary and Alternative Medicine in the United States Washington DC The National Academies Press 2005 135 36 2019 08 20 ISBN 978 0 309 09270 8 PMID 22379647 doi 10 17226 11182 原始内容存档于2015 09 13 Singh A Hussain S Najmi AK Role of Cochrane Reviews in informing US private payers policies J Evid Based Med 2017 10 4 293 331 PMID 29193899 doi 10 1111 jebm 12278 EBM Levels of Evidence Essential Evidence Plus 2012 02 23 原始内容存档于2012 03 02 61 0 61 1 Tonelli MR In defense of expert opinion Acad Med November 1999 74 11 1187 92 PMID 10587679 doi 10 1097 00001888 199911000 00010 U S Preventive Services Task Force Guide to clinical preventive services report of the U S Preventive Services Task Force DIANE Publishing August 1989 24 ISBN 978 1 56806 297 6 OCEBM Levels of Evidence Working Group The Oxford Levels of Evidence 2 May 2016 2019 08 20 原始内容存档于2013 12 05 Paul C Gallini A Archier E et al Evidence Based Recommendations on Topical Treatment and Phototherapy of Psoriasis Systematic Review and Expert Opinion of a Panel of Dermatologists Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology 2012 26 Suppl 3 1 10 PMID 22512675 doi 10 1111 j 1468 3083 2012 04518 x GRADE working group 2007 09 24 原始内容存档于2006 02 07 66 0 66 1 66 2 Balshem H Helfand M Schunemann 英语 Holger Jens Schunemann HJ et al GRADE guidelines 3 Rating the quality of evidence J Clin Epidemiol April 2011 64 4 401 6 PMID 21208779 doi 10 1016 j jclinepi 2010 07 015 引文格式1维护 显式使用等标签 link 67 0 67 1 67 2 Schunemann H Brozek J Oxman A 编 GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendation Version 3 2 2009 2016 03 01 原始内容存档于2016 03 05 Sherman M Burak K Maroun J et al Multidisciplinary Canadian Consensus Recommendations for the Management and Treatment of Hepatocellular Carcinoma Current Oncology 2012 18 5 228 40 PMC 3185900 PMID 21980250 doi 10 3747 co v18i5 952 Patient Compliance with statins Bandolier Review 2004 Archive is的存檔 存档日期2015 05 12 70 0 70 1 Krauss Alexander Why all randomised controlled trials produce biased results Annals of Medicine 2018 50 4 312 322 PMID 29616838 doi 10 1080 07853890 2018 1453233 Timmermans S Mauck A The promises and pitfalls of evidence based medicine Health Aff Millwood 2005 24 1 18 28 PMID 15647212 doi 10 1377 hlthaff 24 1 18 Straus SE McAlister FA Evidence based medicine a commentary on common criticisms PDF Canadian Medical Association Journal 3 October 2000 163 7 837 41 2019 08 20 PMC 80509 PMID 11033714 原始内容 PDF 存档于2012 01 14 Cohen AM Stavri PZ Hersh WR A categorization and analysis of the criticisms of Evidence Based Medicine PDF International Journal of Medical Informatics February 2004 73 1 35 43 2019 08 20 PMID 15036077 doi 10 1016 j ijmedinf 2003 11 002 原始内容 PDF 存档于2016 10 18 Upshur RE VanDenKerkhof EG Goel V Meaning and measurement an inclusive model of evidence in health care J Eval Clin Pract May 2001 7 2 91 96 ISSN 1356 1294 PMID 11489034 doi 10 1046 j 1365 2753 2001 00279 x Rogers WA Evidence based medicine and justice a framework for looking at the impact of EBM upon vulnerable or disadvantaged groups J Med Ethics April 2004 30 2 141 45 2019 08 20 PMC 1733835 PMID 15082806 doi 10 1136 jme 2003 007062 原始内容存档于2022 03 09 Sackett DL Rosenberg WM Gray JA Haynes RB Richardson WS Evidence based medicine what it is and what it isn t BMJ January 1996 312 7023 71 72 PMC 2349778 PMID 8555924 doi 10 1136 bmj 312 7023 71 Every Palmer S Howick J How evidence based medicine is failing due to biased trials and selective publication Journal of Evaluation in Clinical Practice May 2014 20 6 908 14 PMID 24819404 doi 10 1111 jep 12147 Friedman LS Richter ED Relationship Between Conflicts of Interest and Research Results J Gen Intern Med January 2004 19 1 51 56 PMC 1494677 PMID 14748860 doi 10 1111 j 1525 1497 2004 30617 x Yitschaky O Yitschaky M Zadik Y Case report on trial Do you Doctor swear to tell the truth the whole truth and nothing but the truth PDF J Med Case Reports May 2011 5 1 179 2019 08 20 PMC 3113995 PMID 21569508 doi 10 1186 1752 1947 5 179 原始内容存档 PDF 于2016 03 03 Knowledge Transfer in the ED How to Get Evidence Used Best Evidence Healthcare Blog 8 October 2013 原始内容存档于8 October 2013 Mariotto A Hypocognition and evidence based medicine Internal Medicine Journal 2010 40 1 80 82 PMID 20561370 doi 10 1111 j 1445 5994 2009 02086 x Yamada Seiji Slingsby Brian Taylor Inada Megan K Derauf David Evidence based public health a critical perspective Journal of Public Health 2008 06 01 16 3 169 172 ISSN 0943 1853 doi 10 1007 s10389 007 0156 7 英语 Kelly M Heath I Howick J Greenhalgh T The importance of values in evidence based medicine BMC Medical Ethics 2015 16 69 69 PMC 4603687 PMID 26459219 doi 10 1186 s12910 015 0063 3 Fulford KWM Peile H Carroll H Essential Values Based Practice March 2012 2019 08 20 ISBN 9780521530255 原始内容存档于2017 09 12 85 0 85 1 85 2 85 3 85 4 85 5 85 6 Epstein David When Evidence Says No But Doctors Say Yes ProPublica 2017 02 22 2017 02 24 原始内容存档于2022 06 24 Herrera Perez Diana Haslam Alyson Crain Tyler Gill Jennifer Livingston Catherine Kaestner Victoria Hayes Michael Morgan Dan Cifu Adam S A comprehensive review of randomized clinical trials in three medical journals reveals 396 medical reversals eLife 2019 06 11 8 e45183 PMC 6559784 PMID 31182188 doi 10 7554 eLife 45183 Dawes M Summerskill W Glasziou P Cartabellotta A Martin J Hopayian K Porzsolt F Burls A Osborne J Second International Conference of Evidence Based Health Care Teachers and Developers Sicily statement on evidence based practice BMC Medical Education 5 January 2005 5 1 1 PMID 15634359 doi 10 1186 1472 6920 5 1 Fritsche L Greenhalgh T Falck Ytter Y Neumayer H H Kunz R Do short courses in evidence based medicine improve knowledge and skills Validation of Berlin questionnaire and before and after study of courses in evidence based medicine BMJ Clinical Research Ed 2002 325 7376 1338 41 PMC 137813 PMID 12468485 doi 10 1136 bmj 325 7376 1338 Ramos K D Schafer S Tracz S M Validation of the Fresno test of competence in evidence based medicine BMJ 2003 326 7384 319 21 PMC 143529 PMID 12574047 doi 10 1136 bmj 326 7384 319 Fresno test 页面存档备份 存于互联网档案馆 Shaneyfelt T Baum K D Bell D Feldstein D Houston TK Kaatz S Whelan C Green M Instruments for evaluating education in evidence based practice a systematic review JAMA 2006 296 9 1116 27 PMID 16954491 doi 10 1001 jama 296 9 1116 Straus SE Green ML Bell DS Badgett R Davis D Gerrity M et al Evaluating the teaching of evidence based medicine conceptual framework BMJ 2004 329 7473 1029 32 2019 08 20 PMC 524561 PMID 15514352 doi 10 1136 bmj 329 7473 1029 原始内容存档于2021 05 06 Kunz R Wegscheider K Fritsche L Schunemann H J Moyer V Miller D Boluyt L Falck Ytter Y Griffiths P Bucher H C Timmer A Meyerrose J Witt K Dawes Greenhalgh T Guyatt G H Determinants of knowledge gain in evidence based medicine short courses an international assessment Open Med 2010 4 1 e3 e10 PMC 3116678 PMID 21686291 West CP Jaeger TM McDonald FS Extended evaluation of a longitudinal medical school evidence based medicine curriculum J Gen Intern Med 2011 26 6 611 15 PMC 3101983 PMID 21286836 doi 10 1007 s11606 011 1642 8 Rohwer Anke Motaze Nkengafac Villyen Rehfuess Eva Young Taryn E learning of evidence based health care EBHC to increase EBHC competencies in healthcare professionals a systematic review Campbell Systematic Reviews 2017 4 doi 10 4073 csr 2017 4 Azzam A Bresler D Leon A Maggio L Whitaker E Heilman J Orlowitz J Swisher V Rasberry L Otoide K Trotter F Ross W McCue J D Why Medical Schools Should Embrace Wikipedia Final Year Medical Student Contributions to Wikipedia Articles for Academic Credit at One School Academic Medicine February 2017 92 2 194 200 PMC 5265689 PMID 27627633 doi 10 1097 ACM 0000000000001381 參考書目 编辑Doi S A R Understanding evidence in health care Using clinical epidemiology South Yarra VIC Australia Palgrave Macmillan 2012 ISBN 978 1 4202 5669 7 Grobbee D E Hoes Arno W Clinical Epidemiology Principles Methods and Applications for Clinical Research Jones amp Bartlett Learning 2009 ISBN 978 0 7637 5315 3 Howick Jeremy H The Philosophy of Evidence based Medicine Wiley 2011 ISBN 978 1 4051 9667 3 Katz David L Clinical Epidemiology amp Evidence Based Medicine Fundamental Principles of Clinical Reasoning amp Research SAGE 2001 ISBN 978 0 7619 1939 1 Stegenga Jacob Care and Cure An Introduction To Philosophy of Medicine University of Chicago Press 2018 2019 08 20 原始内容存档于2022 01 15 外部連結 编辑查看维基词典中的词条 循证医学 Evidence Based Medicine An Oral History 页面存档备份 存于互联网档案馆 JAMA and the BMJ 2014 Centre for Evidence based Medicine at the University of Oxford 页面存档备份 存于互联网档案馆 开放式目录计划中和Evidence Based Medicine相关的内容 取自 https zh wikipedia org w index php title 循证医学 amp oldid 72368088, 维基百科，wiki，书籍，书籍，图书馆，

文章

，阅读，下载，免费，免费下载，mp3，视频，mp4，3gp， jpg，jpeg，gif，png，图片，音乐，歌曲，电影，书籍，游戏，游戏。