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荷兰皇家城市短途航空433号班机空难

荷兰皇家城市短途航空433号班机是一架以薩博340B型执飞从荷兰阿姆斯特丹威爾士加的夫的定期航班。1994年4月4日紧急迫降时坠毁,造成包括機長在內共3人死亡。

荷兰皇家城市短途航空433号班机空难
涉事的PH-KSH,攝於失事前4年
概要
日期1994年4月4日
摘要机师失误,复飞时推力不足导致坠机
地點荷兰阿姆斯特丹史基浦機場
52°17′26″N 4°44′59″E / 52.2906°N 4.7498°E / 52.2906; 4.7498坐标52°17′26″N 4°44′59″E / 52.2906°N 4.7498°E / 52.2906; 4.7498
乘客21
機組人員3
受傷9
死亡3(機長及2名乘客)
生還者21
機型萨博340B
航機名稱City of Hamburg[1]
營運者荷蘭皇家城市短途航空
IATA編號WA433
ICAO編號KLC433
呼號CITY 433
註冊編號PH-KSH
起飛地 荷蘭阿姆斯特丹史基浦機場
目的地 英国加的夫国际机场

失事机型

失事的机型为一架萨博340(注册号PH-KSH),使用兩個通用電氣航空CT7-9B英语General Electric T700 ,于1990年首飞[來源請求]。截至失事前共計飛行了6,558小時[2][3]

事故經過

肇事飛機於阿姆斯特丹當地時間12時19分從史基浦機場起飛。起飛後11分鐘,由於警示燈因短路而錯誤亮起,飛行員錯誤地認為2號引擎油壓不足。

當副機師按照程序拿出checklist,讀出並執行上面的指示時,機長卻沒有按照標準程序,在未告知副機師的情況下,獨自將2號引擎功率漸漸收至慢車以保護引擎。按照checklist指示,因為滑油壓力表顯示油壓大於30/平方英寸(PSI),機組成員決定繼續飛行[4][5]

因遇到前方暴風雨,機師們決定爬升。爬高至17,000英尺後,飛行員發現飛機無法再繼續爬升,認為飛機出了問題,便請求返回阿姆斯特丹史基浦機場 。而造成飛機無法爬升的原因是機長將2號引擎收至慢車模式,導致飛機推力不夠,但似乎,兩位機師都沒發現問題所在。

在回頭準備降落的最後進場時(90英尺高),因為速度過慢以及飛機向右偏離跑道,無法百分百確定能順利降落,於是機長決定重飛。而造成飛機偏右的原因正是因為右邊的2號引擎在慢車模式,而左邊的1號引擎正常運轉,才會將飛機向右推。

決定重飛便必須讓飛機爬升,於是機長給1號引擎加滿推力。然而由於右側引擎處於慢車檔導致兩邊的推力極度不平衡,飛機猛烈向右翻轉並失速,最終以80度的傾斜角墜向地面[6][2]。在机上的24名人员中,包括机长在内共3人死亡;在21名幸存者中,包括副机长在内的9人重伤。同时由于坠机导致的失忆症,副机长无法回忆起此事件[5]

調查結果

調查人員檢視飛機零件運作一切正常,一開始只發現警示燈短路而造成飛機完全正常的情況下,卻給出油壓不足的警告。然而按照飛安標準程序、按照飛機的設計、按照機師們的訓練,不論是錯誤警告,或者是一邊引擎真的失常,機師們還是能使飛機平安著陸。

後來解讀飛行數據發現錯誤的警示燈號出現後,2號引擎隨即被收至慢車模式直到墜毀。比對黑盒子內的錄音發現是副機師正在閱讀checklist之時,因此推斷是機长的操作。

然而一位受過嚴格訓練的飛行員不應該出現如此舉動。調查員們於是針對兩位飛行員的各項資料加以審核,並發現了癥結所在。

失事飛機的機長有二度考核不通過的紀錄,而且恰好都是「失去一邊引擎」的抗壓與反應操作駕駛。雖然最終勉勉強強通過了,分數卻是剛剛好及格的最低限度。

於是調查員在調查結束後,於報告中要求各個航空公司加強對於單一引擎飛行的訓練,加強對引擎慢速模式的知識,增加考核的標準,還有兩位飛行員的溝通訓練課程。

畢竟如果副機師能與機師有效溝通,能注意到2號引擎被維持在慢速模式,能發現飛機其實一切運轉正常的癥結所在,可能就能避免這樣的失事情況了。

影視節目

本事故被翻拍为《空中浩劫》的第十九季第三集《咫尺之遥》(Fatal Approach)[4]

参考文献

  1. ^ . [2022-07-09]. (原始内容存档于2022-04-03). 
  2. ^ 2.0 2.1 ASN Aircraft accident Saab 340B PH-KSH Amsterdam-Schiphol Airport (AMS). Aviation Safety Network. [30 June 2017]. (原始内容于2019-04-02). 
  3. ^ . www.airfleets.net. Airfleets aviation. [2020-05-21]. (原始内容存档于2018-12-26). 
  4. ^ 4.0 4.1 Fatal Approach. Mayday. 第19季. 第3集. Cineflix. 2019-01-16. Discovery Channel Canada. 
  5. ^ 5.0 5.1 (PDF). Netherlands Aviation Safety Board. October 1995 [2020-05-20]. (原始内容 (PDF)存档于2022-04-03). 
  6. ^ . www.aviacrash.nl. [2019-05-04]. (原始内容存档于2019-04-26). 

外部链接

  • 自1970年起荷兰王家航空公司所发生的致命事故 (页面存档备份,存于互联网档案馆
  • 荷兰皇家城市短途航空433号班机驾驶舱话音记录器抄本 – 1994年4月4日 (页面存档备份,存于互联网档案馆
  • 荷兰皇家城市短途航空433号班机(萨博340B型班机,注册号PH-KSH)于1994年4月4日在阿姆斯特丹史基浦机场发生事故的可能原因的最终调查报告 ( (页面存档备份,存于互联网档案馆)). 荷兰航空安全委员会英语Netherlands Aviation Safety Board (Raad voor de Luchtvaart) 1995。位于飞机失事汇报丛书94-05中 – 代尔夫特理工大学

荷兰皇家城市短途航空433号班机空难, 荷兰皇家城市短途航空433号班机是一架以薩博340b型执飞从荷兰阿姆斯特丹至威爾士加的夫的定期航班, 1994年4月4日紧急迫降时坠毁, 造成包括機長在內共3人死亡, 涉事的ph, 攝於失事前4年概要日期1994年4月4日摘要机师失误, 复飞时推力不足导致坠机地點荷兰阿姆斯特丹史基浦機場52, 2906, 7498, 2906, 7498, 坐标, 2906, 7498, 2906, 7498乘客21機組人員3受傷9死亡3, 機長及2名乘客, 生還者21機型萨博340b航機名. 荷兰皇家城市短途航空433号班机是一架以薩博340B型执飞从荷兰阿姆斯特丹至威爾士加的夫的定期航班 1994年4月4日紧急迫降时坠毁 造成包括機長在內共3人死亡 荷兰皇家城市短途航空433号班机空难涉事的PH KSH 攝於失事前4年概要日期1994年4月4日摘要机师失误 复飞时推力不足导致坠机地點荷兰阿姆斯特丹史基浦機場52 17 26 N 4 44 59 E 52 2906 N 4 7498 E 52 2906 4 7498 坐标 52 17 26 N 4 44 59 E 52 2906 N 4 7498 E 52 2906 4 7498乘客21機組人員3受傷9死亡3 機長及2名乘客 生還者21機型萨博340B航機名稱City of Hamburg 1 營運者荷蘭皇家城市短途航空IATA編號WA433ICAO編號KLC433呼號CITY 433註冊編號PH KSH起飛地 荷蘭阿姆斯特丹史基浦機場目的地 英国加的夫国际机场失事机型 编辑失事的机型为一架萨博340 注册号PH KSH 使用兩個通用電氣航空CT7 9B 英语 General Electric T700 于1990年首飞 來源請求 截至失事前共計飛行了6 558小時 2 3 事故經過 编辑肇事飛機於阿姆斯特丹當地時間12時19分從史基浦機場起飛 起飛後11分鐘 由於警示燈因短路而錯誤亮起 飛行員錯誤地認為2號引擎油壓不足 當副機師按照程序拿出checklist 讀出並執行上面的指示時 機長卻沒有按照標準程序 在未告知副機師的情況下 獨自將2號引擎功率漸漸收至慢車以保護引擎 按照checklist指示 因為滑油壓力表顯示油壓大於30磅 平方英寸 PSI 機組成員決定繼續飛行 4 5 因遇到前方暴風雨 機師們決定爬升 爬高至17 000英尺後 飛行員發現飛機無法再繼續爬升 認為飛機出了問題 便請求返回阿姆斯特丹史基浦機場 而造成飛機無法爬升的原因是機長將2號引擎收至慢車模式 導致飛機推力不夠 但似乎 兩位機師都沒發現問題所在 在回頭準備降落的最後進場時 90英尺高 因為速度過慢以及飛機向右偏離跑道 無法百分百確定能順利降落 於是機長決定重飛 而造成飛機偏右的原因正是因為右邊的2號引擎在慢車模式 而左邊的1號引擎正常運轉 才會將飛機向右推 決定重飛便必須讓飛機爬升 於是機長給1號引擎加滿推力 然而由於右側引擎處於慢車檔導致兩邊的推力極度不平衡 飛機猛烈向右翻轉並失速 最終以80度的傾斜角墜向地面 6 2 在机上的24名人员中 包括机长在内共3人死亡 在21名幸存者中 包括副机长在内的9人重伤 同时由于坠机导致的失忆症 副机长无法回忆起此事件 5 調查結果 编辑此條目的语调或风格可能不適合百科全書的寫作方式 2014年7月18日 請根據指南協助改善这篇条目 請在讨论页討論問題所在及加以改善 調查人員檢視飛機零件運作一切正常 一開始只發現警示燈短路而造成飛機完全正常的情況下 卻給出油壓不足的警告 然而按照飛安標準程序 按照飛機的設計 按照機師們的訓練 不論是錯誤警告 或者是一邊引擎真的失常 機師們還是能使飛機平安著陸 後來解讀飛行數據發現錯誤的警示燈號出現後 2號引擎隨即被收至慢車模式直到墜毀 比對黑盒子內的錄音發現是副機師正在閱讀checklist之時 因此推斷是機长的操作 然而一位受過嚴格訓練的飛行員不應該出現如此舉動 調查員們於是針對兩位飛行員的各項資料加以審核 並發現了癥結所在 失事飛機的機長有二度考核不通過的紀錄 而且恰好都是 失去一邊引擎 的抗壓與反應操作駕駛 雖然最終勉勉強強通過了 分數卻是剛剛好及格的最低限度 於是調查員在調查結束後 於報告中要求各個航空公司加強對於單一引擎飛行的訓練 加強對引擎慢速模式的知識 增加考核的標準 還有兩位飛行員的溝通訓練課程 畢竟如果副機師能與機師有效溝通 能注意到2號引擎被維持在慢速模式 能發現飛機其實一切運轉正常的癥結所在 可能就能避免這樣的失事情況了 影視節目 编辑本事故被翻拍为 空中浩劫 的第十九季第三集 咫尺之遥 Fatal Approach 4 参考文献 编辑 Photo of Saab 340B PH KSH Aviation Safety Network 2022 07 09 原始内容存档于2022 04 03 2 0 2 1 ASN Aircraft accident Saab 340B PH KSH Amsterdam Schiphol Airport AMS Aviation Safety Network 30 June 2017 原始内容存档于2019 04 02 KLM Cityhopper PH KSH Saab 340 MSN 195 www airfleets net Airfleets aviation 2020 05 21 原始内容存档于2018 12 26 4 0 4 1 Fatal Approach Mayday 第19季 第3集 Cineflix 2019 01 16 Discovery Channel Canada 5 0 5 1 Final report of the investigation into the probable causes of the accident with the KLM Cityhopper flight KL433 Saab 340B PH KSH at Schiphol Amsterdam Airport on 4 April 1994 PDF Netherlands Aviation Safety Board October 1995 2020 05 20 原始内容 PDF 存档于2022 04 03 PH KSH www aviacrash nl 2019 05 04 原始内容存档于2019 04 26 外部链接 编辑自1970年起荷兰王家航空公司所发生的致命事故 页面存档备份 存于互联网档案馆 荷兰皇家城市短途航空433号班机驾驶舱话音记录器抄本 1994年4月4日 页面存档备份 存于互联网档案馆 荷兰皇家城市短途航空433号班机 萨博340B型班机 注册号PH KSH 于1994年4月4日在阿姆斯特丹史基浦机场发生事故的可能原因的最终调查报告 页面存档备份 存于互联网档案馆 荷兰航空安全委员会 英语 Netherlands Aviation Safety Board Raad voor de Luchtvaart 1995 位于飞机失事汇报丛书94 05中 代尔夫特理工大学的书架上可用 取自 https zh wikipedia org w index php title 荷兰皇家城市短途航空433号班机空难 amp oldid 75840076, 维基百科,wiki,书籍,书籍,图书馆,

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