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神經性梅毒

十月 18, 2023

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神經性梅毒，意指中樞神經系統受梅毒螺旋體（Treponema pallidum）感染，是梅毒的可能症狀之一。神經性梅毒最初主要影響腦脊髓液、腦膜和血管；晚期主要影響腦和脊髓。神經性梅毒常出現於第三期梅毒的患者身上，但任何時期的梅毒患者都有可能出現神經性梅毒的症狀。

流行病學 编辑

  • 在抗生素還沒廣泛應用在全世界前，感染梅毒的患者有25～35%有神經性梅毒。
    • 這些有神經性梅毒的患者中，約有三分之一人是無症狀神經性梅毒，有三分之一人有脊髓癆（Tabes dorsalis，脊髓背柱神經緩慢退化），有至少 10% 的患者會部分麻痺。
    • 10%的人是腦膜血管性梅毒 (meningovascular syphilis)，其餘的人為其他類型神經性梅毒，包括有症狀的腦膜炎和腦神經異常。
  • 在現今社會，神經性梅毒（尤其是早期）最常見於HIV患者。
    • 對於 HIV 患者，週邊 CD+ T 細胞計數低下、在血漿中可檢測到 HIV RNA、無接受抗反轉錄病毒治療者，有高風險之有症狀或無症狀神經性梅毒風險。
  • 在抗生素廣泛使用的今天，晚期神經性梅毒（全身麻痺和脊髓癆）的頻率有所下降，特別是脊髓癆已不常見。[1][2]

致病機轉 编辑

  • 神經性梅毒始於梅毒入侵腦脊髓液，這入侵過程可能在梅毒螺旋體感染發生後不久就出現。
    • 大約有四分之一未治療的早期梅毒患者，可以在腦脊髓液中找到病原體。[3][4]
    • 與其他細菌感染腦脊髓液不同，梅毒螺旋體入侵腦脊髓液並不會導致持續感染，在某些情況下會自發性消失且沒有發炎反應，有些情況則是在暫時性腦膜炎後自發性消失。
  • 當無法清除腦脊髓液裡的病原體時，患者便會持續出現腦膜炎的症狀。

臨床表現 编辑

神經性梅毒可分為早期和晚期，早期主要影響腦脊髓液、腦膜和血管；晚期則主要影響腦和脊髓。

早期神經性梅毒 编辑

無症狀神經性梅毒 编辑

  • 病人沒有中樞神經系統疾病的症狀或徵候。
  • 常見於感染後數週到數月，少數發生在感染後兩個月。
  • 診斷主要基於腦脊髓液不正常，包括淋巴細胞增多（典型 <100 cells/miroL）、蛋白質濃度提高（通常小於100 mg/dL）、 CSF-Venereal Disease Research Laboratory test （CSF-VDRL）有反應，或是上述異常的混合。
  • 對於沒有HIV感染且懷疑有無症狀神經性梅毒者，腦脊髓液淋巴球計數大於5 cells/microL 或是蛋白質濃度大於45 mg/dL 即可診斷為神經性梅毒。
    • 在有HIV感染者上，即便腦脊髓液淋巴球計數增多，但 CSF-VDRL 沒反應者，難以診斷是否有神經性梅毒，因為腦脊髓液淋巴球計數增多可能是HIV造成。
    • 有無症狀神經性梅毒者，不管CSF-VDRL有無反應，都應接受治療以避免發展成有症狀的神經性梅毒。

有症狀之腦膜炎 编辑

  • 通常發生在感染後的第一年內，但也有可能數年後才發生。
  • 與無症狀神經性梅毒一樣，病人身上也會表現早期梅毒的特徵，尤其是繼發性皮疹。
  • 病人會主訴頭痛、混亂、噁心和嘔吐，與脖子僵硬。
    • 如果病人有葡萄膜炎、視網膜炎或是視神經病變，患者視力會下降。
  • 徵候包括腦神經病變，尤其是視神經、面神經，或耳神經。
  • 腦膜炎會導致腦積水和小、中或大動脈炎，造成腦或脊髓缺血或阻塞。
  • 局部腦膜發炎可能會造成瀰漫性軟腦膜炎或是梅毒腫（gummas）。[5]
  • 腦膜炎、腦缺水或是梅毒腫都會造成癲癇。
  • 梅毒性腦膜炎很少會影響到脊髓，如果影響到，會造成腦脊髓炎，或是伴隨多發性神經根病（polyradiculopathy）的肥厚性硬腦膜炎（hypertrophic pachymeningitis）。

眼神經性梅毒 编辑

Otosyphilis 编辑

腦血管性梅毒 编辑

晚期神經性梅毒 编辑

全身麻痺 编辑

脊髓癆 编辑

非典型神經性梅毒 编辑

診斷 编辑

梅毒病史不明確 编辑

梅毒病史明確 编辑

脊髓液檢查 编辑

治療 编辑

以下是美國疾病控制與預防中心發表的治療指引中對於治療神經性梅毒，包括視神經和 otosyphilis 的建議方針：[6]

    • Aqueous crystalline penicillin G 每天 1.8～2.4 千萬單位（每四小時靜脈注射 3～4 百萬單位，或是每天靜脈注射 2.4 千萬單位）持續 10～14 天，
    • 或是Procaine penicillin G （每日肌肉注射 240 萬單位）加 probenecid（每天口服四次，每次 500 mg），兩藥都持續 10～14 天。
  • 對於有輕微青霉素過敏者，可用 Ceftriaxone 每日肌肉或靜脈注射 2g，持續 10~14 天，且要小心抗生素過敏交叉反應。[6][7][8]也可以用高劑量 Dooxcycline （每天口服兩次，每次 200mg，持續 21～28 天）[9]，但 CDC 和歐洲治療指引不建議使用[6][7]。
  • 有時會合併抗生素和局部或口服糖皮質激素治療視神經梅毒，搭配口服糖皮質激素和抗生素治療 otosyphilis。
  • 開始治療後，有可能神經系統反而越來越惡化，這可能是因為雅-赫氏反應（Jarisch-Herxheimer reaction），常發生在治療失智性梅毒的時候。[10][11]

監測 编辑

註釋 编辑

  1. ^ Welters, E.C. Neurosyphilis: a changing diagnostic problem?. European Neurology. 1987, 26 (1): 23–28. PMID 3545845. doi:10.1159/000116306. 
  2. ^ Condes-Sendin, M.A.; Amela-Peris, R.; Aladro-Benito, Y.; Maroto, A.A. Current clinical spectrum of neurosyphilis in immunocompetent patients.. European Neurology. 2004, 52 (1): 29–35. PMID 15237250. doi:10.1159/000079391. 
  3. ^ Lukehart, S.A.; Hook, E.W.; Bajer-Zander, S.A.; Crithclow, C.W.; Handsifeld, H.H. Invasion of the central nervous system by Treponema pallidum: implications for diagnosis and treatment. Annals of Internal Medicine. 1988, 109 (11): 855–862. PMID 3056164. doi:10.7326/0003-4819-109-11-855. 
  4. ^ Rolfs, R.T.; HookJoesoef, M.R.; Hendershot, E.F.; Rompalo, A.M.; Augenbraun, M.H. A randomized trial of enhanced therapy for early syphilis in patients with and without human immunodeficiency virus infection. The Syphilis and HIV Study Group.. The New England Journal of Medicine. 1997, 337 (5): 307–314. PMID 9235493. doi:10.1056/NEJM199707313370504. 
  5. ^ Fargen, K.M.; Alvernia, J.E.; Lin, C.S.; M., Melgar. Cerebral syphilitic gummata: a case presentation and analysis of 156 reported cases. Neurosurgery. 2009, 64 (3). PMID 19240620. doi:10.1227/01.NEU.0000337079.12137.89. 
  6. ^ 6.0 6.1 6.2 Woekowski, K.A.; Bolan, G.A.; CDC. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015.. MMWR Recommendations and Reports. 2015, 64 (RR-03): 1–137. PMID 26042815. 
  7. ^ 7.0 7.1 Janier, M.; Hegyi, V.; Dupin, N.; Unemo, M. 2014 European guideline on the management of syphilis. Journal of The European Academy of Dermatology and Venereology. 2014, 28 (12): 1581–1593. PMID 25348878. doi:10.1111/jdv.12734. 
  8. ^ Marra, C.M.; Boutin, P.; McArthur, J.C.; Hurwitz, S. A pilot study evaluating ceftriaxone and penicillin G as treatment agents for neurosyphilis in human immunodeficiency virus-infected individuals. Clinical Infectious Diseases. 2000, 30 (3): 540–544. PMID 10722441. doi:10.1086/313725. 
  9. ^ Yim, C.W.; Flynn, N.M.; Fitzgerald, F.T. Penetration of oral doxycycline into the cerebrospinal fluid of patients with latent or neurosyphilis. Antimicrobial Agents and Chemotherapy. 1985, 28 (2): 347–348. PMID 3834836. doi:10.1128/aac.28.2.347. 
  10. ^ Punia, V.; Rayi, A.; Sivaraju, A. Stroke after Initiating IV Penicillin for Neurosyphilis: A Possible Jarisch-Herxheimer Reaction. Case Reports in Neurological Medicine. 2014, 2014 (548179). PMID 25431710. doi:10.1155/2014/548179. 
  11. ^ Davis, L.E.; Oyer, R.; Beckham, J.D.; Tyler, K.L. Elevated CSF cytokines in the Jarisch-Herxheimer reaction of general paresis. JAMA Neurology. 8, 2013 (70): 1060–1064. PMID 23732875. doi:10.1001/jamaneurol.2013.2120. 

參考資料 编辑

  • Нейросифилис. Современные представления о диагностике и лечении. СПб.: СпецЛит. Под ред. А. В. Самцова. 2006. ISBN 5-299-00321-8 （俄语）.  （俄文）

外部連結 编辑

  • Neurosyphilis - Radiology Reference Article （页面存档备份，存于互联网档案馆）
  • Neurosyphilis: MedlinePlus （页面存档备份，存于互联网档案馆）
  • Neurosyphilis - StatPearls
  • Neurosyphilis | NEJM （页面存档备份，存于互联网档案馆）
  • Neurosyphilis: Causes, Types, and Treatments （页面存档备份，存于互联网档案馆）

十月 18, 2023
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包括有症狀的腦膜炎和腦神經異常 在現今社會 神經性梅毒 尤其是早期 最常見於HIV患者 對於 HIV 患者 週邊 CD T 細胞計數低下 在血漿中可檢測到 HIV RNA 無接受抗反轉錄病毒治療者 有高風險之有症狀或無症狀神經性梅毒風險 在抗生素廣泛使用的今天 晚期神經性梅毒 全身麻痺和脊髓癆 的頻率有所下降 特別是脊髓癆已不常見 1 2 致病機轉 编辑神經性梅毒始於梅毒入侵腦脊髓液 這入侵過程可能在梅毒螺旋體感染發生後不久就出現 大約有四分之一未治療的早期梅毒患者 可以在腦脊髓液中找到病原體 3 4 與其他細菌感染腦脊髓液不同 梅毒螺旋體入侵腦脊髓液並不會導致持續感染 在某些情況下會自發性消失且沒有發炎反應 有些情況則是在暫時性腦膜炎後自發性消失 當無法清除腦脊髓液裡的病原體時 患者便會持續出現腦膜炎的症狀 臨床表現 编辑神經性梅毒可分為早期和晚期 早期主要影響腦脊髓液 腦膜和血管 晚期則主要影響腦和脊髓 早期神經性梅毒 编辑 無症狀神經性梅毒 编辑 病人沒有中樞神經系統疾病的症狀或徵候 常見於感染後數週到數月 少數發生在感染後兩個月 診斷主要基於腦脊髓液不正常 包括淋巴細胞增多 典型 lt 100 cells miroL 蛋白質濃度提高 通常小於100 mg dL CSF Venereal Disease Research Laboratory test CSF VDRL 有反應 或是上述異常的混合 對於沒有HIV感染且懷疑有無症狀神經性梅毒者 腦脊髓液淋巴球計數大於5 cells microL 或是蛋白質濃度大於45 mg dL 即可診斷為神經性梅毒 在有HIV感染者上 即便腦脊髓液淋巴球計數增多 但 CSF VDRL 沒反應者 難以診斷是否有神經性梅毒 因為腦脊髓液淋巴球計數增多可能是HIV造成 有無症狀神經性梅毒者 不管CSF VDRL有無反應 都應接受治療以避免發展成有症狀的神經性梅毒 有症狀之腦膜炎 编辑 通常發生在感染後的第一年內 但也有可能數年後才發生 與無症狀神經性梅毒一樣 病人身上也會表現早期梅毒的特徵 尤其是繼發性皮疹 病人會主訴頭痛 混亂 噁心和嘔吐 與脖子僵硬 如果病人有葡萄膜炎 視網膜炎或是視神經病變 患者視力會下降 徵候包括腦神經病變 尤其是視神經 面神經 或耳神經 腦膜炎會導致腦積水和小 中或大動脈炎 造成腦或脊髓缺血或阻塞 局部腦膜發炎可能會造成瀰漫性軟腦膜炎或是梅毒腫 gummas 5 腦膜炎 腦缺水或是梅毒腫都會造成癲癇 梅毒性腦膜炎很少會影響到脊髓 如果影響到 會造成腦脊髓炎 或是伴隨多發性神經根病 polyradiculopathy 的肥厚性硬腦膜炎 hypertrophic pachymeningitis 眼神經性梅毒 编辑 此章节尚無任何内容 需要扩充 Otosyphilis 编辑 此章节尚無任何内容 需要扩充 腦血管性梅毒 编辑 此章节尚無任何内容 需要扩充 晚期神經性梅毒 编辑 此章节尚無任何内容 需要扩充 全身麻痺 编辑 此章节尚無任何内容 需要扩充 脊髓癆 编辑 此章节尚無任何内容 需要扩充 非典型神經性梅毒 编辑 此章节尚無任何内容 需要扩充 診斷 编辑梅毒病史不明確 编辑 此章节尚無任何内容 需要扩充 梅毒病史明確 编辑 此章节尚無任何内容 需要扩充 脊髓液檢查 编辑 此章节尚無任何内容 需要扩充 治療 编辑以下是美國疾病控制與預防中心發表的治療指引中對於治療神經性梅毒 包括視神經和 otosyphilis 的建議方針 6 Aqueous crystalline penicillin G 每天 1 8 2 4 千萬單位 每四小時靜脈注射 3 4 百萬單位 或是每天靜脈注射 2 4 千萬單位 持續 10 14 天 或是Procaine penicillin G 每日肌肉注射 240 萬單位 加 probenecid 每天口服四次 每次 500 mg 兩藥都持續 10 14 天 對於有輕微青霉素過敏者 可用 Ceftriaxone 每日肌肉或靜脈注射 2g 持續 10 14 天 且要小心抗生素過敏交叉反應 6 7 8 也可以用高劑量 Dooxcycline 每天口服兩次 每次 200mg 持續 21 28 天 9 但 CDC 和歐洲治療指引不建議使用 6 7 有時會合併抗生素和局部或口服糖皮質激素治療視神經梅毒 搭配口服糖皮質激素和抗生素治療 otosyphilis 開始治療後 有可能神經系統反而越來越惡化 這可能是因為雅 赫氏反應 Jarisch Herxheimer reaction 常發生在治療失智性梅毒的時候 10 11 監測 编辑註釋 编辑 Welters E C Neurosyphilis a changing diagnostic problem European Neurology 1987 26 1 23 28 PMID 3545845 doi 10 1159 000116306 Condes Sendin M A Amela Peris R Aladro Benito Y Maroto A A Current clinical spectrum of neurosyphilis in immunocompetent patients European Neurology 2004 52 1 29 35 PMID 15237250 doi 10 1159 000079391 Lukehart S A Hook E W Bajer Zander S A Crithclow C W Handsifeld H H Invasion of the central nervous system by Treponema pallidum implications for diagnosis and treatment Annals of Internal Medicine 1988 109 11 855 862 PMID 3056164 doi 10 7326 0003 4819 109 11 855 Rolfs R T HookJoesoef M R Hendershot E F Rompalo A M Augenbraun M H A randomized trial of enhanced therapy for early syphilis in patients with and without human immunodeficiency virus infection The Syphilis and HIV Study Group The New England Journal of Medicine 1997 337 5 307 314 PMID 9235493 doi 10 1056 NEJM199707313370504 Fargen K M Alvernia J E Lin C S M Melgar Cerebral syphilitic gummata a case presentation and analysis of 156 reported cases Neurosurgery 2009 64 3 PMID 19240620 doi 10 1227 01 NEU 0000337079 12137 89 6 0 6 1 6 2 Woekowski K A Bolan G A CDC Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2015 MMWR Recommendations and Reports 2015 64 RR 03 1 137 PMID 26042815 7 0 7 1 Janier M Hegyi V Dupin N Unemo M 2014 European guideline on the management of syphilis Journal of The European Academy of Dermatology and Venereology 2014 28 12 1581 1593 PMID 25348878 doi 10 1111 jdv 12734 Marra C M Boutin P McArthur J C Hurwitz S A pilot study evaluating ceftriaxone and penicillin G as treatment agents for neurosyphilis in human immunodeficiency virus infected individuals Clinical Infectious Diseases 2000 30 3 540 544 PMID 10722441 doi 10 1086 313725 Yim C W Flynn N M Fitzgerald F T Penetration of oral doxycycline into the cerebrospinal fluid of patients with latent or neurosyphilis Antimicrobial Agents and Chemotherapy 1985 28 2 347 348 PMID 3834836 doi 10 1128 aac 28 2 347 Punia V Rayi A Sivaraju A Stroke after Initiating IV Penicillin 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