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藥物福利管理

九月 24, 2023

在美國，藥物福利管理者（英語：pharmacy benefit manager，PBM）是第三方管理者（英语：third-party administrator），為商業醫療保險計劃、雇主自辦保險計劃、聯邦醫療保險D部分計劃、聯邦僱員醫療福利計劃（英语：Federal Employees Health Benefits Program）、和州政府僱員醫療福利計劃，負責管理處方藥的保險計劃。[1][2]根據美國藥劑師協會的說法，「PBM主要負責的是在處方集的開發和維護，與藥房簽約、與藥廠議定折扣和回扣、以及為處方藥的理賠作處理和支付。」[3][4]PBM在綜合醫療衛生機構內部運作（例如凱撒醫院（英语：Kaiser Permanente），或是美國退伍軍人醫療管理局（英语：Veterans Health Administration）），本身是零售藥房系統的一部分（例如CVS藥局，或是來愛德）、或者是保險公司的一部分（例如聯合健康集團）。[1][4]

截至2016年，PBM為美國管理藥物福利，覆蓋的人數達到2.66億人。2017年，美國規模最大的PBM公司，收入比最大的藥廠還高，表明這個類別的產業在美國醫療系統中的角色越來越重要。[5]值得注意的是在2016年，美國主要的PBM公司數目少於30個，[5]其中三個最大的（快捷藥方、CVS藥局、和聯合健康集團中的OptumRx），它們共同的市場佔有率是78％，為1.8億登記加入者提供覆蓋。[1][6]。

商業模式 编辑

在美國，醫療保險公司通常僱用第三方的管理者，協助處理藥物價格談判、保險理賠、和處方藥的配送。會運用到這種管理者的機構包括商業醫療保險計劃、雇主自辦保險計劃、聯播按醫療保險D部分計劃、聯邦僱員醫療福利計劃、和州政府僱員醫療福利計劃。[1]PBM被設計成利用登記加入者的醫療保險計劃，把他們的集體購買力匯集，讓前述保險計劃贊助者以及個人能夠利用較低的價格獲得處方藥。PBM從零售藥房取得價格折扣，從藥廠以及郵遞藥房取得回扣，郵購藥房可在患者無須與藥劑師面對面諮詢的情況下，把處方藥品交付到患者住處。[7]

藥物福利管理公司可從幾種途徑獲得收入。首先，他們從原始醫療保險計劃收取管理費和服務費。他們還可從藥廠那裡收取回扣。傳統的PBM不會披露處方藥的議定淨價格，他們得以使用高於淨價的公開標價（也稱為標籤價格（sticker price））出售藥品。[8]這種做法被稱為"價差定價"。[9]價差數字被視為商業秘密。[10]PBM通常禁止藥房和保險公司公開談論費用和報銷金額。這種作法導致的結果是缺乏價格透明度。

處方集 编辑

主條目：處方集

PBM為它們的客戶提供有關"架構藥物福利"的建議，並根據各種價格提供複雜的選擇給患者。這是透過構建醫療計劃涵蓋的"處方集"或特定藥物清單來達成。處方集通常分為幾個偏好的"階級"，階級越低的有較高的共付額，以激勵消費者購買自己偏好階級的藥品。如果藥品沒列在處方集上，就表示消費者必須支付價目表的全額價錢來購買。為了讓藥物能夠被列入處方集裡面，藥廠通常需要向PBM支付回扣，這就會把藥品的淨價降低，但是在價目表上的標價仍保持不變。[11] 製藥產業中的藥廠表示，為了彌補這些回扣的成本，他們被迫提高藥品價格。例如，禮來公司的總裁聲稱折扣，再加上回扣的成本，佔他們公司胰島素定價的75％。像快捷藥方之類的PBM聲稱回扣是藥廠對標價上漲的回應，而不是漲價的原因。[12]

處方集的複雜定價結構可能會生出意想不到的後果。當保險理賠被提出的時候，患者支付的共付額是根據公開標價計算，而不是根據秘密議定後的淨價。大約有四分之一的機會，患者根據標價計算出的共付額，會比直接以現金購買的藥品總價高。然後，PBM可通過稱為"撈回（英语：clawback）"的做法把差價放進自己的口袋。[13]消費者可選擇用現金購買藥物，但PBM在與藥房簽訂的合同中，除非消費者自己直接向藥劑師提出要求，否則禁止藥劑師主動告知消費者不用申請保險理賠，而可用較低的價格購得藥物。[14]自2017年以來，美國已有六個州通過立法，將此類"噤聲條款（gag clauses）"視為非法。[15]隨後，聯邦政府於2018年10月[16]禁止私人保險設有噤聲條款[17]，聯邦醫療保險（Medicare）也設下這種禁令，從2020年1月1日生效[18]。

對消費者的淨影響 编辑

總體而言，PBM的產業聲稱它們可為最終消費者節省大量成本。例如，2015年，CVS Caremark（英语：CVS Caremark）（CVS藥局的子公司）表示已將其保險計劃會員的處方藥支出，在醫療成本佔比的11.8％降至2014年的5％。[19]但是，CVS Caremark這樣的說法存有爭議。2013年，《財富雜誌》對PBM營銷做過一項調查，結果顯示：藥品定價難以解讀，客戶無從知道自己省了多少。[20]

歷史 编辑

1968年，Pharmaceutical Card System Inc.（這家公司後來更名為AdvancePCS Inc.（英语：AdvancePCS））發明塑膠藥品福利卡，成立第一家PBM。[1]到 "1970年代，他們擔任財務中介，用書面的方式作處方藥理賠的裁定，然後到1980年代，改用電子的方式來作裁定"。[21]:34

到1980年代後期，"隨著醫療衛生和處方藥的成本不斷的攀升"，PBM已成為市場裡面一股重要的勢力。[22]多元化藥物服務（英语：Diversified Pharmaceutical Services）（DPS）是PBM最早的營運模式之一，最早由一家名為United HealthCare（現在稱為聯合健康集團）的全國性健康維護組織所創立。[23]:304[24]在葛蘭素史克的前身SmithKline Beecham公司於1994年從United Healthcare購入DPS之後，這個部門在SmithKline Beecham的營運發揮出關鍵的作用，到1999年，這個DPS在美國多元化藥物服務所有的會員中，佔比達到44％。[24]快捷藥方於1999年4月收購這個DPS，並將集團本身整合成為管理式醫療護理組織的產業中一家領先的PBM。[24]

2002年8月，《華爾街日報》寫道，雖然PBM在1992年至2002年間"引導醫生開立便宜的藥物，尤其是大型藥廠生產的廉價學名藥"，但他們也"靜悄悄地轉向" 銷售昂貴的品牌藥。[25]

2007年，當CVS藥局收購Caremark這家公司的時候，[1]PBM的功能"從單純地處理處方箋工作，轉到管理醫療保險計劃的藥物福利"，[21]:34 "與藥廠談判藥品的折扣"，[21]:34並提供"藥物利用審查和疾病管理"。[21]:34PBM還建立一種處方集，用來鼓勵甚至要求"醫療計劃參與者使用處方集中首選的藥物來治療疾病"。[21]:34到2012年，快捷藥方和CVS Caremark已從原來的分級處方集，轉變成只在處方集中單純標明排除不用的特定藥物。[1][26]

市場與競爭 编辑

截至2004年，聯邦貿易委員會發現PBM是在一個競爭異常激烈的市場中運作。[27]在美國，截至2013年，大部分管理式醫療護理機構的處方藥福利支出，是經由大約60個PBM處理。[28]少有PBM是獨立組成和運營。PBM在綜合醫療系統（例如凱撒醫院或退伍軍人醫療管理局）內部運作、為零售藥房系統的一部分（例如CVS藥局，或是來愛德）、或者是保險公司的一部分（例如聯合健康集團）。[1][4]但是到2016年，在美國屬於這個類別的大型PBM公司只剩不到30家，[1]其中三家最大的PBM（快捷藥方、CVS藥局、和聯合健康集團中的OptumRx），它們共同的市場佔有率是78％，為1.8億登記加入者提供藥品保險覆蓋。。[1][6]

在2015年，最大的三個上市PBM是快捷藥方，CVS藥局（以前稱為CVS Caremark）和聯合健康集團所屬的OptumRx/Catamaran。[29][30][31]截至2018年，美國三家最大的PBM控制著超過80％的市場。[32]

快捷藥方 编辑

快捷藥方在2012年以291億美元的價格把競爭對手Medco Health Solutions, Inc.（英语：Medco Health Solutions）併購，並成為"管理處方藥物福利產業中的強權 "。[33]截至2015年，快捷藥方控股（Express Scripts Holding Company）是美國最大的藥物福利管理組織，[34]公司在2013年的收入為1,046.2億美元。[35]

2015年10月，快捷藥方開始審查由AbbVie Inc（英语：AbbVie）和梯瓦製藥工業兩家公司營運的藥物計劃，這些計劃可能可讓它們規避快捷藥方和其他保險公司對於報銷的限制。這些審查造成對Bausch Health Companies Inc.（英语：Bausch Health）的合作藥房-Philidor Rx Services的"啟人疑竇的做法"展開調查，[34]最後導致Bausch Health Companies Inc.切斷與Philidor Rx Services的往來，而Philidor Rx Services因此中斷營業。[36]

CVS藥局 编辑

1994年，CVS建立藥物福利管理公司-PharmaCare，為雇主、管理式醫療護理組織、保險公司、工會、和政府機構提供涵蓋廣泛的服務。[37]到2002年，CVS的特殊藥品藥房（英语：Specialty pharmacy）-ProCare（美國"最大的特殊藥品零售/郵購綜合供應商"）[38]:10與他們的藥物福利管理公司-PharmaCare合併。[38][39]:4Caremark Rx當初是百特國際的子公司，於1992年從百特國際分出，成為一家上市公司。2007年3月，CVS Corporation收購Caremark，成為CVS Caremark，後來更名為CVS藥局（CVS Health）。[40]

CVS Caremark在2011年是美國第二大PBM。這家公司在田納西州被提起集體訴訟，訴訟稱CVS Caremark把藥廠的折扣秘密的據為己有，而不是與會員福利計劃共享，並拿昂貴的藥物，而不是價格更便宜的替代品，提供給福利計劃的會員。 CVS Caremark就這項詐欺指控支付2,000萬美元給三個州。[41]

聯合健康集團 编辑

Optum是聯合健康集團下屬的醫療衛生服務體系，Optum旗下的OptumRx，一直是美國領先的PBM。[42]

2015年3月，聯合健康集團以約128億美元的價格收購Catamaran Corporation（英语：Catamaran Corporation），把PBM的業務進一步拓展。[43][44]

倡議和遊說 编辑

許多藥物福利管理者組成藥物照護管理協會（英语：Pharmaceutical Care Management Association），作為這個產業的共同代表。

生物相似藥 编辑

主条目：生物相似藥

PBM一直堅定的支持建立美國食品藥品監督管理局（FDA）的途徑，以促進生物相似藥-價格昂貴的特殊藥品（治療阿爾茨海默病、類風濕性關節炎、和多發性硬化症）的核准。[45]PBM支持所謂的生物相似藥立法，這項法案並未授予品牌藥藥廠壟斷定價權力。[46] 2015年，聯邦貿易委員會發現生物製品的專利能為創新提供足夠的動力，而且獨佔期的延長"不會引發新的生物藥或適應症（英语：Indication (medicine)）的產生"，而"損害"到法案能產生的利益。.[47]

爭議和訴訟 编辑

  • 1998年，美國司法部聯邦檢察官詹姆斯·希恩（James Sheehan）對PBM展開調查，針對這個產業是否能有效降低處方藥成本和節省客戶費用方面，提出質疑。[22]
  • 2004年，訴訟事件為PBM的作為增加不確定性。[41][48] 2015年，針對PBM所涉及的詐欺、騙術、或反托拉斯法行為，共有七項法律訴訟被提出。[1][6]
  • 州立法機關一直使用"透明度"、"信任"、和"披露"條款來改進PBM的商業做法。[48] 在2011年，密西西比州藥房委員會（Mississippi Board of Pharmacy）成立一個藥物福利管理者的新部門，任務是核准以及規範PBM。[49]
  • 2013年，聯邦醫療保險和聯邦醫療補助服務中心（英语：Centers for Medicare & Medicaid Services）（CMS）所做的一項研究發現，郵購藥房與PBM的議定價格比社區藥房的議定價格高出83％。[50]
  • 在2014年的ERISA（《1974年僱員退休所得安全法（英语：Employee Retirement Income Security Act of 1974）》）一項聽證會中指出，垂直整合後的PBM有構成利益衝突的可能，並且PBM的醫療保險計劃贊助人（例如藥廠）"在…確定是否遵守PBM合同（包括直接和間接補償條款）的時候，碰到極大的困難。"。[51]
  • 2019年1月31日，衛生與公共服務部發布一項擬議規則，以將《反回扣法規（英语：Anti-Kickback Statute）》取消，這項法規允許PBM從藥廠收取回扣，是PBM和其他計劃贊助人的保護傘，。[54]
  • 參議員榮恩·魏登（民主黨籍）在2019年4月表示，它們“就像那種會剝削客戶的中間人一樣”，因為當他們靠選擇高價藥物而不選低價藥物，就能從中賺到大錢。[55]

參見 编辑

參考文獻 编辑

  1. ^ 1.00 1.01 1.02 1.03 1.04 1.05 1.06 1.07 1.08 1.09 1.10 Feldman, Brian S. Big pharmacies are dismantling the industry that keeps US drug costs even sort-of under control. Quartz. [2016-03-29]. （原始内容于2020-11-12）. 
  2. ^ Gryta, Thomas. What is a 'Pharmacy Benefit Manager?'. Wall Street Journal. [2016-03-29]. ISSN 0099-9660. （原始内容于2020-10-15）. 
  3. ^ Pharmacy Benefit Management (PDF). American Pharmacists Association. July 9, 2009 [November 4, 2015]. （原始内容 (PDF)于2020-09-26）. 
  4. ^ 4.0 4.1 4.2 Danzon, Patricia. 2014 ERISA Advisory Council: PBM Compensation and Fee Disclosure (PDF). June 29, 2014 [2016-03-29]. （原始内容 (PDF)于2016-08-17）. 
  5. ^ 5.0 5.1 Schulman, Kevin A.; Richman, Barak D. The Evolving Pharmaceutical Benefits Market. JAMA. 2018, 319 (22): 2269. ISSN 0098-7484. doi:10.1001/jama.2018.4269. 
  6. ^ 6.0 6.1 6.2 Balto, David A. The State of Competition in the Pharmacy Benefits Manager and Pharmacy Marketplaces (PDF). House Judiciary Subcommittee on Regulatory Reform, Commercial, and Antitrust Law. November 17, 2015 [2016-03-29]. （原始内容 (PDF)于2018-09-24）. 
  7. ^ Pharmaceutical Care Management Association. www.spcma.org. [2016-03-29]. （原始内容于2016-04-14）. 
  8. ^ The Prescription Drug Landscape, ExploredA look at retail pharmaceutical spending from 2012 to 2016. Pew Charitable Trusts. 8 Mar 2019 [12 Apr 2019]. （原始内容于2021-05-01）. 
  9. ^ Jack Torry. Bipartisan leaders of Senate panel call for federal probe of PBMs’ pricing methods. The Columbus Dispatch. 9 Apr 2019 [9 Apr 2019]. （原始内容于2021-01-20）. 
  10. ^ Sarpatwari A, Avorn J, Kesselheim AS. An Incomplete Prescription.President Trump’s Plan to Address High Drug Prices. （页面存档备份，存于互联网档案馆） JAMA. 2018;319(23):2373–2374. doi:10.1001/jama.2018.7424
  11. ^ Laura Entis. Why Does Medicine Cost So Much? Here's How Drug Prices Are Set. Time. 9 Apr 2019 [12 Apr 2019]. （原始内容于2021-03-25）. 
  12. ^ Rachel Bluth (Kaiser Health News). The Blame Game: Everyone and no one is raising insulin prices. NM political Report. 11 Apr 2019 [13 Apr 2019]. （原始内容于2021-01-28）. 
  13. ^ Megan Thompson. Why a patient paid a $285 copay for a $40 drug. PBS Newshour. 19 Aug 2018 [12 Apr 2019]. （原始内容于2021-01-27）. 
  14. ^ Susan Jaffe. To Lower Your Medicare Drug Costs, Ask Your Pharmacist For The Cash Price. NPR. 29 May 2018 [12 Apr 2019]. （原始内容于2020-08-13）. 
  15. ^ Richard Cauchi. Prohibiting PBM “Gag Clauses” that Restrict Pharmacists from Disclosing Price Options Recent State Legislation 2017-2018 (PDF). National Conference of State Legislatures. 14 Mar 2018 [2020-10-10]. （原始内容 (PDF)于2018-03-21）. 
  16. ^ Maegan Vazquez. Trump signs bills aimed at increasing drug price transparency. CNN. 10 Oct 2018 [13 Apr 2019]. （原始内容于2021-01-16）. 
  17. ^ 美國聯邦公法第115–263號
  18. ^ 美國聯邦公法第115–262號
  19. ^ Health, CVS. CVS Health Reports Dramatic Drop in Prescription Drug Trend to 5 Percent, Despite Rising Drug Prices. www.prnewswire.com. [2016-03-29]. （原始内容于2020-09-24）. 
  20. ^ Eban, Katherine. Painful Prescription (PDF). Fortune Magazine. October 28, 2013 [28 January 2018]. （原始内容 (PDF)于2017-05-03）. 
  21. ^ 21.0 21.1 21.2 21.3 21.4 Allison Dabbs Garrett; Robert Garis. Leveling the Playing Field in the Pharmacy Benefit Management Industry. Valparaiso University Law Review. 2007, 42 (1): 33–80 [October 31, 2015]. （原始内容于2016-09-18）. 
  22. ^ 22.0 22.1 Brierton, Janet. Pharmacy Benefit Managers. Hartford, CT: Connecticut General Assembly. December 24, 2003 [December 27, 2015]. （原始内容于2020-09-20）.  |number=被忽略 (帮助)
  23. ^ Peter Reid Kongstved. Essentials of Managed Health Care. Barnes & Noble 1. 1995. 
  24. ^ 24.0 24.1 24.2 Express Scripts to Acquire Diversified Pharmaceutical Services, PRNewswire (St. Louis), February 9, 1999 [October 31, 2015], （原始内容于2018-01-27） 
  25. ^ Martinez, Barbara. Pharmacy-Benefit Managers at Times Toil for Drug Firms. The Wall Street Journal. August 14, 2002 [December 27, 2015]. （原始内容于2021-01-16）. 
  26. ^ Drug Channels: Here Come the 2016 PBM Formulary Exclusion Lists!. www.drugchannels.net. [2016-03-29]. （原始内容于2021-01-21）. 
  27. ^ US Federal Trade Commission & US Department of Justice Antitrust Division, "Improving Health Care: A Dose of Competition," July 2004
  28. ^ Shepherd, Joanna. Is More Information Always Better? Mandatory Disclosure Regulations in the Prescription Drug Market. Cornell Law Review Online. July 2013, 99. SSRN 2234212  . 
  29. ^ OptumRx. OptumRx. [2018-06-20]. （原始内容于2016-10-23）. 
  30. ^ Catamaran. Catamaran Shareholders Approve Acquisition by UnitedHealth Group. www.prnewswire.com. [2020-10-10]. （原始内容于2020-10-24）. 
  31. ^ Pharmacy-Benefit Managers – The Short Answer. March 30, 2015 [2020-10-10]. （原始内容于2019-09-30）. 
  32. ^ Kang, So-Yeon; Bai, Ge; DiStefano, Michael J.; Socal, Mariana P.; Yehia, Farah; Anderson, Gerard F. . Annual Review of Public Health. 2020-04-02, 41 (1): 499–512 [2020-10-10]. ISSN 0163-7525. doi:10.1146/annurev-publhealth-040119-094305  . （原始内容存档于2022-03-03） （英语）. 
  33. ^ Sierra, Michelle. Express Scripts takes $14 billion bridge loan. Reuters. July 22, 2011 [October 31, 2015]. （原始内容于2015-09-14）. 
  34. ^ 34.0 34.1 Beasley, Deena. Exclusive: Beyond Valeant, U.S. payers scrutinize other drugmaker ties to pharmacies. Los Angeles: Reuters. October 30, 2015 [November 1, 2015]. （原始内容于2015-11-13）. 
  35. ^ Express Scripts Holding Company FORM 10-K. 2013 [October 31, 2015]. （原始内容于2018-10-05）. 
  36. ^ 存档副本. [2020-10-10]. （原始内容于2017-07-22）. 
  37. ^ CVS Caremark, Form 10-K, Annual Report, Filing Date Mar 29, 1995. secdatabase.com. [March 29, 2013]. （原始内容于2020-11-26）. 
  38. ^ 38.0 38.1 CVS Annual Report (PDF). CVS. 2001 [October 17, 2015]. （原始内容 (PDF)于2016-03-04）. 
  39. ^ Overview of the Specialty Drug Trend (PDF). IMS Health: 11. 2014 [October 5, 2015]. （原始内容 (PDF)于2015-07-06）. 
  40. ^ CVS Caremark, Form 8-K, Current Report, Filing Date Mar 23, 2007 (PDF). secdatabase.com. [March 29, 2013]. （原始内容 (PDF)于2021-01-20）. 
  41. ^ 41.0 41.1 Pfeifer, Stuart. Money & Company. Los Angeles Times. December 16, 2011 [January 17, 2014]. （原始内容于2020-09-20）. 
  42. ^ New Optum Product Helps Companies Better Manage Pharmacy Costs, Irvine, California, October 18, 2012 [October 31, 2015], （原始内容于2018-06-20） 
  43. ^ Trefis Team. What The UnitedHealth-Catamaran Deal Means For Walgreens. Forbes. April 1, 2015 [October 31, 2015]. （原始内容于2020-10-13）. 
  44. ^ The Short Answer: Pharmacy-Benefit Managers. The Wall Street Journal. March 30, 2015 [October 31, 2015]. （原始内容于2019-09-30）. 
  45. ^ Schouten, F., Lobbyists battle over drug sales, USA Today, July 29, 2009 [October 31, 2015], （原始内容于2021-01-28） 
  46. ^ Our view on generic medications: Drugmakers seek excessive monopolies on ‘biologics’, USA Today, August 12, 2009 [October 31, 2015], （原始内容于2020-10-09） 
  47. ^ Follow-on Biologic Drug Competition, Federal Trade Commission, June 2009 [October 31, 2015], （原始内容于2021-03-25） 
  48. ^ 48.0 48.1 Stan Finkelstein; Peter Temin. Reasonable Rx: Solving the Drug Price Crisis . FT Press (Upper Saddle River, New Jersey, USA). 2008: 208. ISBN 978-0-132344494. 
  49. ^ Newsletter (PDF), Mississippi Board of Pharmacy (Madison, MS), April 2012 [October 31, 2015], （原始内容 (PDF)于2016-03-05） 
  50. ^ Article (PDF). www.cms.gov. [2020-10-10]. （原始内容 (PDF)于2021-04-15）. 
  51. ^ PBM Compensation and Fee Disclosure. www.dol.gov. [2016-03-29]. （原始内容于2016-08-17）. 
  52. ^ Hiltzik, Michael. How 'price-cutting' middlemen are making crucial drugs vastly more expensive. latimes.com. [2020-10-10]. （原始内容于2021-02-26）. 
  53. ^ Do prescription drug middlemen help keep prices high?. PBS NewsHour. August 11, 2018 [August 12, 2018]. （原始内容于2021-05-03）. 
  54. ^ Public Inspection: Fraud and Abuse: Removal of Safe Harbor Protection for Rebates Involving Prescription Pharmaceuticals and Creation of New Safe Harbor Protection for Certain Point-of-Sale Reductions in Price on Prescription Pharmaceuticals and Certain Pharmacy Benefit Manager Service Fees. Federal Register. [2019-01-31]. （原始内容于2021-03-30）. 
  55. ^ Pharmacy benefit managers face bipartisan criticism. Financial Times. 9 April 2019 [4 June 2019]. （原始内容于2020-09-26）. 

外部連結 编辑

  • Pharmacy Benefit Management Institute list of PBM companies （页面存档备份，存于互联网档案馆）

九月 24, 2023
藥物福利管理, 在美國, 英語, pharmacy, benefit, manager, 是第三方管理者, 英语, third, party, administrator, 為商業醫療保險計劃, 雇主自辦保險計劃, 聯邦醫療保險d部分計劃, 聯邦僱員醫療福利計劃, 英语, federal, employees, health, benefits, program, 和州政府僱員醫療福利計劃, 負責管理處方藥的保險計劃, 根據美國藥劑師協會的說法, pbm主要負責的是在處方集的開發和維護, 與藥房簽約, 與藥廠議定折. 在美國 藥物福利管理者 英語 pharmacy benefit manager PBM 是第三方管理者 英语 third party administrator 為商業醫療保險計劃 雇主自辦保險計劃 聯邦醫療保險D部分計劃 聯邦僱員醫療福利計劃 英语 Federal Employees Health Benefits Program 和州政府僱員醫療福利計劃 負責管理處方藥的保險計劃 1 2 根據美國藥劑師協會的說法 PBM主要負責的是在處方集的開發和維護 與藥房簽約 與藥廠議定折扣和回扣 以及為處方藥的理賠作處理和支付 3 4 PBM在綜合醫療衛生機構內部運作 例如凱撒醫院 英语 Kaiser Permanente 或是美國退伍軍人醫療管理局 英语 Veterans Health Administration 本身是零售藥房系統的一部分 例如CVS藥局 或是來愛德 或者是保險公司的一部分 例如聯合健康集團 1 4 截至2016年 PBM為美國管理藥物福利 覆蓋的人數達到2 66億人 2017年 美國規模最大的PBM公司 收入比最大的藥廠還高 表明這個類別的產業在美國醫療系統中的角色越來越重要 5 值得注意的是在2016年 美國主要的PBM公司數目少於30個 5 其中三個最大的 快捷藥方 CVS藥局 和聯合健康集團中的OptumRx 它們共同的市場佔有率是78 為1 8億登記加入者提供覆蓋 1 6 目录 1 商業模式 2 處方集 2 1 對消費者的淨影響 3 歷史 4 市場與競爭 4 1 快捷藥方 4 2 CVS藥局 4 3 聯合健康集團 5 倡議和遊說 5 1 生物相似藥 6 爭議和訴訟 7 參見 8 參考文獻 9 外部連結商業模式 编辑在美國 醫療保險公司通常僱用第三方的管理者 協助處理藥物價格談判 保險理賠 和處方藥的配送 會運用到這種管理者的機構包括商業醫療保險計劃 雇主自辦保險計劃 聯播按醫療保險D部分計劃 聯邦僱員醫療福利計劃 和州政府僱員醫療福利計劃 1 PBM被設計成利用登記加入者的醫療保險計劃 把他們的集體購買力匯集 讓前述保險計劃贊助者以及個人能夠利用較低的價格獲得處方藥 PBM從零售藥房取得價格折扣 從藥廠以及郵遞藥房取得回扣 郵購藥房可在患者無須與藥劑師面對面諮詢的情況下 把處方藥品交付到患者住處 7 藥物福利管理公司可從幾種途徑獲得收入 首先 他們從原始醫療保險計劃收取管理費和服務費 他們還可從藥廠那裡收取回扣 傳統的PBM不會披露處方藥的議定淨價格 他們得以使用高於淨價的公開標價 也稱為標籤價格 sticker price 出售藥品 8 這種做法被稱為 價差定價 9 價差數字被視為商業秘密 10 PBM通常禁止藥房和保險公司公開談論費用和報銷金額 這種作法導致的結果是缺乏價格透明度 處方集 编辑主條目 處方集 PBM為它們的客戶提供有關 架構藥物福利 的建議 並根據各種價格提供複雜的選擇給患者 這是透過構建醫療計劃涵蓋的 處方集 或特定藥物清單來達成 處方集通常分為幾個偏好的 階級 階級越低的有較高的共付額 以激勵消費者購買自己偏好階級的藥品 如果藥品沒列在處方集上 就表示消費者必須支付價目表的全額價錢來購買 為了讓藥物能夠被列入處方集裡面 藥廠通常需要向PBM支付回扣 這就會把藥品的淨價降低 但是在價目表上的標價仍保持不變 11 製藥產業中的藥廠表示 為了彌補這些回扣的成本 他們被迫提高藥品價格 例如 禮來公司的總裁聲稱折扣 再加上回扣的成本 佔他們公司胰島素定價的75 像快捷藥方之類的PBM聲稱回扣是藥廠對標價上漲的回應 而不是漲價的原因 12 處方集的複雜定價結構可能會生出意想不到的後果 當保險理賠被提出的時候 患者支付的共付額是根據公開標價計算 而不是根據秘密議定後的淨價 大約有四分之一的機會 患者根據標價計算出的共付額 會比直接以現金購買的藥品總價高 然後 PBM可通過稱為 撈回 英语 clawback 的做法把差價放進自己的口袋 13 消費者可選擇用現金購買藥物 但PBM在與藥房簽訂的合同中 除非消費者自己直接向藥劑師提出要求 否則禁止藥劑師主動告知消費者不用申請保險理賠 而可用較低的價格購得藥物 14 自2017年以來 美國已有六個州通過立法 將此類 噤聲條款 gag clauses 視為非法 15 隨後 聯邦政府於2018年10月 16 禁止私人保險設有噤聲條款 17 聯邦醫療保險 Medicare 也設下這種禁令 從2020年1月1日生效 18 對消費者的淨影響 编辑 總體而言 PBM的產業聲稱它們可為最終消費者節省大量成本 例如 2015年 CVS Caremark 英语 CVS Caremark CVS藥局的子公司 表示已將其保險計劃會員的處方藥支出 在醫療成本佔比的11 8 降至2014年的5 19 但是 CVS Caremark這樣的說法存有爭議 2013年 財富雜誌 對PBM營銷做過一項調查 結果顯示 藥品定價難以解讀 客戶無從知道自己省了多少 20 歷史 编辑1968年 Pharmaceutical Card System Inc 這家公司後來更名為AdvancePCS Inc 英语 AdvancePCS 發明塑膠藥品福利卡 成立第一家PBM 1 到 1970年代 他們擔任財務中介 用書面的方式作處方藥理賠的裁定 然後到1980年代 改用電子的方式來作裁定 21 34到1980年代後期 隨著醫療衛生和處方藥的成本不斷的攀升 PBM已成為市場裡面一股重要的勢力 22 多元化藥物服務 英语 Diversified Pharmaceutical Services DPS 是PBM最早的營運模式之一 最早由一家名為United HealthCare 現在稱為聯合健康集團 的全國性健康維護組織所創立 23 304 24 在葛蘭素史克的前身SmithKline Beecham公司於1994年從United Healthcare購入DPS之後 這個部門在SmithKline Beecham的營運發揮出關鍵的作用 到1999年 這個DPS在美國多元化藥物服務所有的會員中 佔比達到44 24 快捷藥方於1999年4月收購這個DPS 並將集團本身整合成為管理式醫療護理組織的產業中一家領先的PBM 24 2002年8月 華爾街日報 寫道 雖然PBM在1992年至2002年間 引導醫生開立便宜的藥物 尤其是大型藥廠生產的廉價學名藥 但他們也 靜悄悄地轉向 銷售昂貴的品牌藥 25 2007年 當CVS藥局收購Caremark這家公司的時候 1 PBM的功能 從單純地處理處方箋工作 轉到管理醫療保險計劃的藥物福利 21 34 與藥廠談判藥品的折扣 21 34並提供 藥物利用審查和疾病管理 21 34PBM還建立一種處方集 用來鼓勵甚至要求 醫療計劃參與者使用處方集中首選的藥物來治療疾病 21 34到2012年 快捷藥方和CVS Caremark已從原來的分級處方集 轉變成只在處方集中單純標明排除不用的特定藥物 1 26 市場與競爭 编辑截至2004年 聯邦貿易委員會發現PBM是在一個競爭異常激烈的市場中運作 27 在美國 截至2013年 大部分管理式醫療護理機構的處方藥福利支出 是經由大約60個PBM處理 28 少有PBM是獨立組成和運營 PBM在綜合醫療系統 例如凱撒醫院或退伍軍人醫療管理局 內部運作 為零售藥房系統的一部分 例如CVS藥局 或是來愛德 或者是保險公司的一部分 例如聯合健康集團 1 4 但是到2016年 在美國屬於這個類別的大型PBM公司只剩不到30家 1 其中三家最大的PBM 快捷藥方 CVS藥局 和聯合健康集團中的OptumRx 它們共同的市場佔有率是78 為1 8億登記加入者提供藥品保險覆蓋 1 6 在2015年 最大的三個上市PBM是快捷藥方 CVS藥局 以前稱為CVS Caremark 和聯合健康集團所屬的OptumRx Catamaran 29 30 31 截至2018年 美國三家最大的PBM控制著超過80 的市場 32 快捷藥方 编辑 快捷藥方在2012年以291億美元的價格把競爭對手Medco Health Solutions Inc 英语 Medco Health Solutions 併購 並成為 管理處方藥物福利產業中的強權 33 截至2015年 快捷藥方控股 Express Scripts Holding Company 是美國最大的藥物福利管理組織 34 公司在2013年的收入為1 046 2億美元 35 2015年10月 快捷藥方開始審查由AbbVie Inc 英语 AbbVie 和梯瓦製藥工業兩家公司營運的藥物計劃 這些計劃可能可讓它們規避快捷藥方和其他保險公司對於報銷的限制 這些審查造成對Bausch Health Companies Inc 英语 Bausch Health 的合作藥房 Philidor Rx Services的 啟人疑竇的做法 展開調查 34 最後導致Bausch Health Companies Inc 切斷與Philidor Rx Services的往來 而Philidor Rx Services因此中斷營業 36 CVS藥局 编辑 1994年 CVS建立藥物福利管理公司 PharmaCare 為雇主 管理式醫療護理組織 保險公司 工會 和政府機構提供涵蓋廣泛的服務 37 到2002年 CVS的特殊藥品藥房 英语 Specialty pharmacy ProCare 美國 最大的特殊藥品零售 郵購綜合供應商 38 10與他們的藥物福利管理公司 PharmaCare合併 38 39 4Caremark Rx當初是百特國際的子公司 於1992年從百特國際分出 成為一家上市公司 2007年3月 CVS Corporation收購Caremark 成為CVS Caremark 後來更名為CVS藥局 CVS Health 40 CVS Caremark在2011年是美國第二大PBM 這家公司在田納西州被提起集體訴訟 訴訟稱CVS Caremark把藥廠的折扣秘密的據為己有 而不是與會員福利計劃共享 並拿昂貴的藥物 而不是價格更便宜的替代品 提供給福利計劃的會員 CVS Caremark就這項詐欺指控支付2 000萬美元給三個州 41 聯合健康集團 编辑 Optum是聯合健康集團下屬的醫療衛生服務體系 Optum旗下的OptumRx 一直是美國領先的PBM 42 2015年3月 聯合健康集團以約128億美元的價格收購Catamaran Corporation 英语 Catamaran Corporation 把PBM的業務進一步拓展 43 44 倡議和遊說 编辑許多藥物福利管理者組成藥物照護管理協會 英语 Pharmaceutical Care Management Association 作為這個產業的共同代表 生物相似藥 编辑 主条目 生物相似藥 PBM一直堅定的支持建立美國食品藥品監督管理局 FDA 的途徑 以促進生物相似藥 價格昂貴的特殊藥品 治療阿爾茨海默病 類風濕性關節炎 和多發性硬化症 的核准 45 PBM支持所謂的生物相似藥立法 這項法案並未授予品牌藥藥廠壟斷定價權力 46 2015年 聯邦貿易委員會發現生物製品的專利能為創新提供足夠的動力 而且獨佔期的延長 不會引發新的生物藥或適應症 英语 Indication medicine 的產生 而 損害 到法案能產生的利益 47 爭議和訴訟 编辑1998年 美國司法部聯邦檢察官詹姆斯 希恩 James Sheehan 對PBM展開調查 針對這個產業是否能有效降低處方藥成本和節省客戶費用方面 提出質疑 22 2004年 訴訟事件為PBM的作為增加不確定性 41 48 2015年 針對PBM所涉及的詐欺 騙術 或反托拉斯法行為 共有七項法律訴訟被提出 1 6 州立法機關一直使用 透明度 信任 和 披露 條款來改進PBM的商業做法 48 在2011年 密西西比州藥房委員會 Mississippi Board of Pharmacy 成立一個藥物福利管理者的新部門 任務是核准以及規範PBM 49 2013年 聯邦醫療保險和聯邦醫療補助服務中心 英语 Centers for Medicare amp Medicaid Services CMS 所做的一項研究發現 郵購藥房與PBM的議定價格比社區藥房的議定價格高出83 50 在2014年的ERISA 1974年僱員退休所得安全法 英语 Employee Retirement Income Security Act of 1974 一項聽證會中指出 垂直整合後的PBM有構成利益衝突的可能 並且PBM的醫療保險計劃贊助人 例如藥廠 在 確定是否遵守PBM合同 包括直接和間接補償條款 的時候 碰到極大的困難 51 2017年 洛杉磯時報 寫道 PBM導致藥品成本上漲 尤其是對糖尿病類的藥物 52 美國衛生和公共服務部部長亞歷克斯 阿扎說起有關PBM時表示 定價上漲時 每個人都會獲利 唯獨患者是例外 這是一個隨著時間發展而成的驚人以及詭異的系統 53 2019年1月31日 衛生與公共服務部發布一項擬議規則 以將 反回扣法規 英语 Anti Kickback Statute 取消 這項法規允許PBM從藥廠收取回扣 是PBM和其他計劃贊助人的保護傘 54 參議員榮恩 魏登 民主黨籍 在2019年4月表示 它們 就像那種會剝削客戶的中間人一樣 因為當他們靠選擇高價藥物而不選低價藥物 就能從中賺到大錢 55 參見 编辑網路藥房 首選藥房網絡 聯邦醫療保險D部分 Medicare D部分覆蓋缺口 英语 Medicare Part D coverage gap 聯邦醫療保險 聯邦醫療補助 患者保護與平價醫療法案 自負額 醫療保險 共付額 自付費用 共同保險 管理式醫療護理 健康維護組織 醫療保險 美國的醫療保險 美國的處方藥價格 藥物成本 處方藥 學名藥 孤兒藥參考文獻 编辑 1 00 1 01 1 02 1 03 1 04 1 05 1 06 1 07 1 08 1 09 1 10 Feldman Brian S Big pharmacies are dismantling the industry that keeps US drug costs even sort of under control Quartz 2016 03 29 原始内容存档于2020 11 12 Gryta Thomas What is a Pharmacy Benefit Manager Wall Street Journal 2016 03 29 ISSN 0099 9660 原始内容存档于2020 10 15 Pharmacy Benefit Management PDF American Pharmacists Association July 9 2009 November 4 2015 原始内容存档 PDF 于2020 09 26 4 0 4 1 4 2 Danzon Patricia 2014 ERISA Advisory Council PBM Compensation and Fee Disclosure PDF June 29 2014 2016 03 29 原始内容存档 PDF 于2016 08 17 5 0 5 1 Schulman Kevin A Richman Barak D The Evolving Pharmaceutical Benefits Market JAMA 2018 319 22 2269 ISSN 0098 7484 doi 10 1001 jama 2018 4269 6 0 6 1 6 2 Balto David A The State of Competition in the Pharmacy Benefits Manager and Pharmacy Marketplaces PDF House Judiciary Subcommittee on Regulatory Reform Commercial and Antitrust Law November 17 2015 2016 03 29 原始内容存档 PDF 于2018 09 24 Pharmaceutical Care Management Association www spcma org 2016 03 29 原始内容存档于2016 04 14 The Prescription Drug Landscape ExploredA look at retail pharmaceutical spending from 2012 to 2016 Pew Charitable Trusts 8 Mar 2019 12 Apr 2019 原始内容存档于2021 05 01 Jack Torry Bipartisan leaders of Senate panel call for federal probe of PBMs pricing methods The Columbus Dispatch 9 Apr 2019 9 Apr 2019 原始内容存档于2021 01 20 Sarpatwari A Avorn J Kesselheim AS An Incomplete Prescription President Trump s Plan to Address High Drug Prices 页面存档备份 存于互联网档案馆 JAMA 2018 319 23 2373 2374 doi 10 1001 jama 2018 7424 Laura Entis Why Does Medicine Cost So Much Here s How Drug Prices Are Set Time 9 Apr 2019 12 Apr 2019 原始内容存档于2021 03 25 Rachel Bluth Kaiser Health News The Blame Game Everyone and no one is raising insulin prices NM political Report 11 Apr 2019 13 Apr 2019 原始内容存档于2021 01 28 Megan Thompson Why a patient paid a 285 copay for a 40 drug PBS Newshour 19 Aug 2018 12 Apr 2019 原始内容存档于2021 01 27 Susan Jaffe To Lower Your Medicare Drug Costs Ask Your Pharmacist For The Cash Price NPR 29 May 2018 12 Apr 2019 原始内容存档于2020 08 13 Richard Cauchi Prohibiting PBM Gag Clauses that Restrict Pharmacists from Disclosing Price Options Recent State Legislation 2017 2018 PDF National Conference of State Legislatures 14 Mar 2018 2020 10 10 原始内容存档 PDF 于2018 03 21 Maegan Vazquez Trump signs bills aimed at increasing drug price transparency CNN 10 Oct 2018 13 Apr 2019 原始内容存档于2021 01 16 美國聯邦公法第115 263號 美國聯邦公法第115 262號 Health CVS CVS Health Reports Dramatic Drop in Prescription Drug Trend to 5 Percent Despite Rising Drug Prices www prnewswire com 2016 03 29 原始内容存档于2020 09 24 Eban Katherine Painful Prescription PDF Fortune Magazine October 28 2013 28 January 2018 原始内容存档 PDF 于2017 05 03 21 0 21 1 21 2 21 3 21 4 Allison Dabbs Garrett Robert Garis Leveling the Playing Field in the Pharmacy Benefit Management Industry Valparaiso University Law Review 2007 42 1 33 80 October 31 2015 原始内容存档于2016 09 18 22 0 22 1 Brierton Janet Pharmacy Benefit Managers Hartford CT Connecticut General Assembly December 24 2003 December 27 2015 原始内容存档于2020 09 20 number 被忽略 帮助 Peter Reid Kongstved Essentials of Managed Health Care Barnes amp Noble 1 1995 24 0 24 1 24 2 Express Scripts to Acquire Diversified Pharmaceutical Services PRNewswire St Louis February 9 1999 October 31 2015 原始内容存档于2018 01 27 Martinez Barbara Pharmacy Benefit Managers at Times Toil for Drug Firms The Wall Street Journal August 14 2002 December 27 2015 原始内容存档于2021 01 16 Drug Channels Here Come the 2016 PBM Formulary Exclusion Lists www drugchannels net 2016 03 29 原始内容存档于2021 01 21 US Federal Trade Commission amp US Department of Justice Antitrust Division Improving Health Care A Dose of Competition July 2004 Shepherd Joanna Is More Information Always Better Mandatory Disclosure Regulations in the Prescription Drug Market Cornell Law Review Online July 2013 99 SSRN 2234212 nbsp OptumRx OptumRx 2018 06 20 原始内容存档于2016 10 23 Catamaran Catamaran Shareholders Approve Acquisition by UnitedHealth Group www prnewswire com 2020 10 10 原始内容存档于2020 10 24 Pharmacy Benefit Managers The Short Answer March 30 2015 2020 10 10 原始内容存档于2019 09 30 Kang So Yeon Bai Ge DiStefano Michael J Socal Mariana P Yehia Farah Anderson Gerard F Comparative Approaches to Drug Pricing Annual Review of Public Health 2020 04 02 41 1 499 512 2020 10 10 ISSN 0163 7525 doi 10 1146 annurev publhealth 040119 094305 nbsp 原始内容存档于2022 03 03 英语 Sierra Michelle Express Scripts takes 14 billion bridge loan Reuters July 22 2011 October 31 2015 原始内容存档于2015 09 14 34 0 34 1 Beasley Deena Exclusive Beyond Valeant U S payers scrutinize other drugmaker ties to pharmacies Los Angeles Reuters October 30 2015 November 1 2015 原始内容存档于2015 11 13 Express Scripts Holding Company FORM 10 K 2013 October 31 2015 原始内容存档于2018 10 05 存档副本 2020 10 10 原始内容存档于2017 07 22 CVS Caremark Form 10 K Annual Report Filing Date Mar 29 1995 secdatabase com March 29 2013 原始内容存档于2020 11 26 38 0 38 1 CVS Annual Report PDF CVS 2001 October 17 2015 原始内容存档 PDF 于2016 03 04 Overview of the Specialty Drug Trend PDF IMS Health 11 2014 October 5 2015 原始内容存档 PDF 于2015 07 06 CVS Caremark Form 8 K Current Report Filing Date Mar 23 2007 PDF secdatabase com March 29 2013 原始内容存档 PDF 于2021 01 20 41 0 41 1 Pfeifer Stuart Money amp Company Los Angeles Times December 16 2011 January 17 2014 原始内容存档于2020 09 20 New Optum Product Helps Companies Better Manage Pharmacy Costs Irvine California October 18 2012 October 31 2015 原始内容存档于2018 06 20 Trefis Team What The UnitedHealth Catamaran Deal Means For Walgreens Forbes April 1 2015 October 31 2015 原始内容存档于2020 10 13 The Short Answer Pharmacy Benefit Managers The Wall Street Journal March 30 2015 October 31 2015 原始内容存档于2019 09 30 Schouten F Lobbyists battle over drug sales USA Today July 29 2009 October 31 2015 原始内容存档于2021 01 28 Our view on generic medications Drugmakers seek excessive monopolies on biologics USA Today August 12 2009 October 31 2015 原始内容存档于2020 10 09 Follow on Biologic Drug Competition Federal Trade Commission June 2009 October 31 2015 原始内容存档于2021 03 25 48 0 48 1 Stan Finkelstein Peter Temin Reasonable Rx Solving the Drug Price Crisis nbsp FT Press Upper Saddle River New Jersey USA 2008 208 ISBN 978 0 132344494 含有內容需登入查看的頁面 link Newsletter PDF Mississippi Board of Pharmacy Madison MS April 2012 October 31 2015 原始内容存档 PDF 于2016 03 05 Article PDF www cms gov 2020 10 10 原始内容存档 PDF 于2021 04 15 PBM Compensation and Fee Disclosure www dol gov 2016 03 29 原始内容存档于2016 08 17 Hiltzik Michael How price cutting middlemen are making crucial drugs vastly more expensive latimes com 2020 10 10 原始内容存档于2021 02 26 Do prescription drug middlemen help keep prices high PBS NewsHour August 11 2018 August 12 2018 原始内容存档于2021 05 03 Public Inspection Fraud and Abuse Removal of Safe Harbor Protection for Rebates Involving Prescription Pharmaceuticals and Creation of New Safe Harbor Protection for Certain Point of Sale Reductions in Price on Prescription Pharmaceuticals and Certain Pharmacy Benefit Manager Service Fees Federal Register 2019 01 31 原始内容存档于2021 03 30 Pharmacy benefit managers face bipartisan criticism Financial Times 9 April 2019 4 June 2019 原始内容存档于2020 09 26 外部連結 编辑Pharmacy Benefit Management Institute list of PBM companies 页面存档备份 存于互联网档案馆 取自 https zh wikipedia org w index php title 藥物福利管理 amp oldid 72786613, 维基百科，wiki，书籍，书籍，图书馆，

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